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sur le VIH
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n°70 - décembre 98


La ponction-biopsie du foie

Gilles Pialoux
Hôpital de l'Institut Pasteur (Paris)








I) Pourquoi ?

La ponction biopsie du foie (PBH) est l'examen indispensable pour apprécier avec précision les lésions élémentaires du parenchyme hépatique : nécrose, inflammation, fibrose. On ne peut en effet sur les seuls examens sanguins (chiffres de transaminases, charge virale VHC, PCR VHC qualititative) apprécier l’importance des lésions histologiques. Il existe d’authentiques hépatites chroniques sévères à transaminases normales malgré une PCR VHC positive.

En pratique, une PBH est indiquée dans les situations suivantes (liste non exhaustive) :

- en cas d’infection VHC chronique authentifiée par une PCR qualitative positive et dans l’intention de traiter ; dans les années succédant à une première PBH lorsqu’une abstention thérapeutique a été décidée ; dans l’évaluation d’un traitement anti-VHC à long terme ;

- en cas d’atteinte hépatique pour laquelle il existe un doute diagnostique devant plusieurs facteurs étiologiques : VHC, alcool, médicaments anti-VIH associés, etc. ;

- en cas de pathologie associée à la co-infection VIH/VHC si il existe : une aggravation de l’infection VHC inexpliquée ; une porphyrie cutanée tardive, une polyinfection VIH/VHC/VHB/Delta...

- en cas de co-infection VIH/VHC, la PBH peut être indiquée dans le bilan d’une fièvre inexpliquée avec cholestase et/ou cytolyse en l’absence d’autres causes;

- en cas d’infection VHB chronique.

Classiquement, on reconnaît sur les résultats de la PBH, compte tenu, bien sûr, des autres facteurs de décision thérapeutique (alcoolisation, présence ou non de contre-indication à l’interféron, co-infection par le VIH traitée, génotype, etc.) soit une indication claire à un traitement (interféron ± ribavirine) quand, par exemple, le score de Knodell montre un degré élevé d’inflammation et/ou de nécrose, soit une indication à la simple abstention thérapeutique sous réserve d’une surveillance biologique et d’un contrôle ultérieur (3 à 5 ans après) par une deuxième PBH.

Ces anomalies sont chiffrées individuellement puis additionnées pour obtenir un score. Celui-ci peut aller de 0 à 22 : le score de Knodell. Le résultat est rendu soit en score total (Knodell à 7 par exemple) soit en fonction des 4 critères (2 de nécrose, 1 d’inflammation et 1 de fibrose) sous une forme plus détaillée (exemple : 1+3+1+2).

Plus récemment, les anatomopathologistes français ont proposé un score différencié donnant leur place à l’inflammation et à la nécrose d'une part, et la fibrose d'autre part : le score Metavir.

Actuellement, cette quantification lésionnelle, la PBH, est essentielle afin de décider de traiter ou de ne pas traiter un patient virémique (plus de 80 % des personnes séropositives vis-à-vis du VHC sont virémiques), quel que soit d'ailleurs le chiffre de transaminases. La ponction biopsie du foie est aussi un des éléments indispensables dans la demande administrative (ALD) de prise en charge de la maladie.

II) Comment ?

Le but est d'obtenir un morceau de parenchyme hépatique conforme aux exigences des anatomopathologistes: habituellement, trois espaces portes sur un fragment suffisent.

La taille de la biopsie est idéalement de 2 cm. Cette exigence a amené la fabrication d'instruments spécifiques comme l'aiguille Thru-cut.

Techniquement, deux types d'aiguilles sont utilisables, en fonction des techniques:

- La technique de Menghini: ponction et aspiration simultanée pour obtenir une carotte. Le matériel le plus souvent utilisé pour cette technique est l'aiguille Hepatix. Il s'agit d'un matériel à usage unique.

- La technique Thru-cut: il s'agit d'un mandrin inséré préalablement avec son trocard décalé. Un mouvement de va-et-vient du trocard permet de fixer dans une encoche du mandrin (encoche de 2 cm) un fragment de parenchyme découpé par le mouvement du trocard le long du mandrin.

III) Les modalités de la ponction biopsie

Quatre façons de réaliser ce geste peuvent être décrites:

- sous anesthésie locale et repérage par percussion;

- sous anesthésie locale et repérage par échographique;

- sous sédation et repérage par percussion;

- sous sédation et repérage par échographie.

Le choix du type d’aiguille, de la procédure de repérage et de ponction ainsi que du déroulement (ambulatoire, hôpital de jour, hospitalisation...) n’est pas l’objet de recommandations et dépend des praticiens, d_es équipes, et du désir du ponctionné...

IV) Les complications

Elles sont suffisament bénignes ou exceptionnelles pour faire de la PBH un examen de routine.

Les plus fréquentes sont aussi les moins graves:

- Douleurs: Celles-ci imposent un traitement immédiat dès qu'elles apparaissent. Elles régressent habituellement à l'administration de 2g de Prodafalgan® intraveineux.

- Hématome sous-capsulaire: En général repérable échographiquement, il est à l'origine de douleurs mais n'entraîne qu'exceptionnellement une spoliation sanguine.

- Erreur d'organe cible (le plus fréquemment le rein): Cette complication n'arrive pas sous repérage échographique.

Les plus graves sont aussi les plus rares (moins de 1 %):

- Fuite de liquide biliaire par blessure vésiculaire.

- Pneumothorax : Un geste de draînage est rarement nécessaire, mais une surveillance en hospitalisation s'impose.

- Hémopéritoine: cette complication reste exceptionnelle, mais elle impose un geste chirurgical d'hémostase.

V) Déroulement pratique d’une PBH au lit du malade avec anesthésie locale et repérage par percussion

a) Les contre-indications :

- risque d'hémorragie au point du ponction (TP < 50 %, thrombopénie < 50 000/mm3, TS élevé);

- risque élevé d'hémorragie malgré des tests d'hémostase normaux (amylose, maladies chaînes légères, hémodialyse...);

- risque élevé d'asphyxie aiguë (emphysème, pleuro-pneumopathie sévère controlatérale).

Dans toutes ces situations, la PBH se fera par voie transjugulaire.

b) Le repérage du point de ponction et du trajet :

- Ligne axillaire moyenne.

- Point de ponction en pleine matité hépatique (en inspiration profonde afin de diminuer l'angle de réflexion de la plèvre).

- Le trajet doit longer le bord supérieur de la côte inférieure (afin d’éviter un risque de plaie de l'artère intercostale).

- Le trajet de ponction se situe dans un plan horizontal oblique en haut et à gauche vers l'appendice xyphoïde (ce qui limite le risque de ponction de la vésicule biliaire ou du hile hépatique).

c) Le geste :

- Anesthésie locale, plan par plan, de la superficie vers la profondeur jusqu'à la capsule de glisson (xylo, adrénalinée);

- Création d'un orifice cutané par bistouri au point de ponction;

- Aiguille de Menghini poussée jusqu'à la surface du foie;

- Création d'une dépression par traction sur le piston de la seringue, puis rapide va-et-vient.

d) La surveillance après ponction :

- Immédiatement après le prélèvement, un malaise vagal est possible.

- Dans les minutes suivant le prélèvement, il existe une possibilité de douleur banale de l'épaule droite ou du creux épigastrique cédant aux antalgiques centraux et dont la durée n'excède pas deux heures. Une douleur très violente doit faire évoquer une fistule biliopéritonéale.

- Dans les heures qui suivent le prélèvement, il existe une possibilité d'hémopéritoine avec douleurs abdominales persistantes et signes d'hypovolémie. Une toux avec douleur thoracique et dyspnée doit faire évoquer un hémo ou un pneumothorax.

- Dans les jours qui suivent, il existe une possibilité d'hémobilie ou d'hémocholécyste, attribuées à la rupture d'un faux anévrisme artériel post-traumatique dans les voies biliaires avec symptomatologie à type d'angiocholite ou de cholécystite.

95 % des complications apparaissent dans les 24 heures.

- Gilles Pialoux

Le score de Knodell

lésions

cotation

score

nécrose périportale et nécrose en pont

0 à 10

score d'activité

Score global

nécrose lobulaire et lésions dégénératives

0 à 4

inflammation portale

0 à 4

fibrose

0 à 4

score de fibrose

Le score Métavir

score

nécrose lobulaire

 

absente/minime

modérée

sévère

activité (A)

0

1

2

nécrose parcellaire

 

 

 

absente 0

A0

A1

A2

minime 1

A1

A1

A2

modérée 2

A2

A2

A3

sévère 3

A3

A3

A3

 

critères de fibrose

fibrose

 

pas de fibrose

F0

 

fibrose portale sans septa

F1

 

fibrose portale avec septa

F2

 

fibrose septale sans cirrhose

F3

 

cirrhose

F4