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n°60 - novembre 97


OUGANDA

Vaginite bactérienne et VIH: une priorité de santé publique dans les pays en développement?

Philippe Mayaud
département des maladies infectieuses et tropicales London School of Hygiene & Tropical Medicine (Londres)






HIV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis
Sewankambo N., Gray R., Waver M., Paxton L., McNairn D., Wabwire-Mangen F., Serwadda D., Li C., Kiwanuka N., Hillier S.L., Rabe L., Gaydos C.A., Quinn T.C., Konde-Lule J.
The Lancet, 1997, 350, 546-550

Une étude conduite en Ouganda, et publiée dans le Lancet, a démontré un lien entre vaginite bactérienne et infection par le VIH, deux affections fréquentes en Afrique sub-saharienne. Même s'il est suggéré que le contrôle des vaginites pourrait contribuer au contrôle du VIH, les priorités de santé publique des pays en développement en matière de lutte contre le sida passent plutôt par une prise en charge globale des maladies sexuellement transmissibles.

La vaginite bactérienne est une affection génitale causée par une altération de l’écosystème microbien vaginal et caractérisée par un remplacement d’une flore à prédominance de lactobacilli par une colonisation à bactéries anaérobes, mycoplasmes génitaux ou Gardnerella vaginalis, et qui entraîne une élévation du pH vaginal. Cette affection, longtemps perçue comme relativement bénigne quoique gênante pour les patientes (entraînant écoulement vaginal et odeur lors de rapports sexuels notamment), a plus récemment été impliquée comme cause de rupture prématurée des membranes et donc d’accouchements prématurés. Un large essai d’intervention multicentrique conduit aux Etats-Unis a démontré l’efficacité du traitement de la vaginite bactérienne pendant la grossesse dans la prévention des accouchements prématurés (1,2). La vaginite bactérienne serait aussi associée aux infections génitales ascendantes et par là-même responsable de grave morbidité pelvienne. Ces découvertes ont relancé l’intérêt pour son dépistage et son traitement dans les pays industrialisés, particulièrement en Amérique du Nord (1,2).

Dans les pays en voie de développement (PED), où les maladies sexuellement transmissibles (MST) constituent un véritable problème de santé publique, et particulièrement en Afrique sub-saharienne où l’épidémie de VIH est dévastatrice, l’intérêt s’est porté sur le rôle potentiel que joueraient les MST dans la transmission du VIH. Plusieurs études ont en effet démontré le rôle de "facilitation" qu’ont les maladies qui occasionnent des érosions de la muqueuse génitale (syphilis, chancre mou, herpès) ainsi que le rôle d’autres agents pathogènes tels le gonoccoque (Neisseria gonorrhoeae) ou la chlamydiase génitale (Chlamydia trachomatis) qui peuvent causer une importante inflammation de la muqueuse génitale et entraîner une prolifération de lymphocytes CD4, cellules cibles pour le VIH.

Jusqu’à présent, une attention limitée a été accordée à la vaginite bactérienne et à son rôle potentiel dans la transmission du VIH. Une étude transversale récente, conduite auprès de 144 prostituées en Thaïlande, a cependant suggéré que les anomalies de la flore vaginale pouvaient être associées à un risque accru d’infection par le VIH (3). Des données limitées en Afrique indiquent que la prévalence de la vaginite bactérienne pourrait être élevée (de 20 à 50%) et donc qu’une augmentation, même minime, du risque relatif de transmission en présence de vaginite bactérienne, pourrait déboucher sur une fraction conséquente d’infections par le VIH. Le contrôle de la vaginite bactérienne deviendrait alors une priorité de santé publique pour ces pays.

Dans une récente édition du Lancet, Sewankambo et coll. rapportent une association entre flore vaginale anormale, vaginite bactérienne et présence du VIH dans une large étude portant sur une population de femmes en Ouganda. Au total, 51% des 4718 femmes âgées de 15-59 ans (échantillon aléatoire) vivant en zone rurale présentaient une vaginite bactérienne, et 19,5% avaient une sérologie du VIH positive. La prévalence du VIH était de 14,2% chez les femmes avec une flore vaginale normale, et de 26,7% chez les femmes avec une vaginite bactérienne sévère (p<0,001). Cette association était plus marquée chez les femmes jeunes (moins de 40 ans) et était confirmée après ajustement sur des facteurs potentiellement confondants, à savoir le niveau de l’activité sexuelle (nombre de partenaires sexuels et changement) et la présence d’agents pathogènes MST concomittants (syphilis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis). Ne disposant pas de marqueurs biologiques de l’immunodéficience, les auteurs ont utilisé les critères cliniques de la classification du sida de Bangui afin d’étudier l’influence du stade d’immunosuppression sur la prévalence de la vaginite. Aucune différence n’a été notée (prévalence de vaginite bactérienne de 55,0% chez les femmes au stade de sida clinique et de 55,7% chez les autres femmes séropositives).

Cette étude transversale ne peut cependant pas établir de manière définitive si les changements qui interviennent au niveau de la flore vaginale augmentent la susceptibilité au VIH, ou si ces changements sont une conséquence de l’infection par le VIH. De nombreux facteurs biologiques plaident en faveur de l’hypothèse de la "facilitation". Il a en effet été démontré que les lactobacilli producteurs d’hydrogène-peroxidase (absents en cas de vaginite bactérienne) ont un effet virucide sur le VIH, et que l’élévation du pH vaginal (conséquence de la perte des lactobacilli) a un effet d’activation des lymphocytes CD4.

En admettant que les altérations de la flore vaginale accroissent significativement la susceptibilité au VIH, devrait-on pour autant se lancer dans des programmes de dépistage et de traitement de la vaginite bactérienne afin d’avoir un impact sur le VIH? Et, dans ce cas, comment redistribuer les maigres ressources des nombreux programmes nationaux de lutte contre le sida des PED vers ce type d’intervention? De nombreuses raisons techniques, logistiques et financières vont à l’encontre d’une telle proposition.

Premièrement, bien que la méthode diagnostique soit peu chère et relativement simple à effectuer, cette coloration de Gram avec score basé sur la morphologie de la flore vaginale afin de classifier la gravité de la vaginite bactérienne ne peut être établie dans la plupart des postes de santé en zone rurale (ou même urbaine) dans lesquels les femmes consultent. Cette technique nécessite en effet du temps, une bonne formation du personnel laborantin, ainsi qu’un suivi de contrôle de la qualité technique. Elle requiert en outre la présence continue d’un microscope, d’écouvillons et de réactifs. Malheureusement, ces conditions de base ne sont que rarement remplies dans les dispensaires des zones périphériques des PED.

Deuxièmement, le traitement de la vaginite bactérienne donne des résultats très décevants, émaillés de nombreuses récurrences à court et à moyen terme. Le médicament de choix (crème à la clindamycine) n‘est pas disponible dans les postes de santé à cause de son coût. L’expérience prouve que le métronidazole (Flagyl) -alternative meilleur marché- n’est pas prisé par les praticiens des PED durant le premier trimestre de la grossesse, malgré son innocuité démontrée. Enfin, le consensus sur le traitement de la vaginite bactérienne n’est pas établi, puisque, plutôt que "d’éradiquer" une infection au caractère et aux causes protéiformes, certains proposeraient plutôt de "restaurer" la flore vaginale normale au moyen d’ovules de lactobacillus. L’efficacité de cette thérapeutique n’a cependant pas été démontrée et, de toute façon, ces ovules sont rarement disponibles dans les PED.

Enfin, restait à définir la population à dépister. Il n’est pas faisable d’imposer un dépistage de la vaginite bactérienne à toutes les femmes qui consultent, particulièrement si elles ne présentent pas de symptômes d’appel. Une option pourrait consister à proposer ce dépistage uniquement aux femmes enceintes, ce qui se justifierait par les autres bénéfices escomptés sur le déroulement de la grossesse. Malheureusement, ce choix laisserait beaucoup trop de femmes non diagnostiquées et non traitées, ou très rapidement réinfectées. En effet, d'une part la thérapeutique ne serait que transitoire et, d'autre part, il est souvent impossible de traiter les partenaires de ces femmes.

Finalement, une option plus radicale -et peut-être plus efficace- consisterait à traiter de manière concomittante toutes les femmes infectées et leurs partenaires sexuels au moyen d’un traitement de masse des MST dans la communauté. Un essai randomisé d’intervention de ce type, conduit par Sewankambo et coll., est en cours dans le Rakai District en Ouganda. Cet essai devrait apporter des éclaircissements (d’ici l’an 2000) sur le rôle précis des anomalies de la flore bactérienne vaginale -ainsi que des autres agents responsables de MST- sur l’acquisition et la transmission du VIH. Cet essai permettra, entre autres, d’évaluer l’efficacité du traitement de masse avec métronidazole sur la prévalence et l’incidence de la vaginite bactérienne et du VIH.

En attendant, les efforts de contrôle du VIH dans les PED devraient se concentrer, de manière plus efficace et plus rationnelle, sur l’établissement de la prise en charge des MST par "l’approche syndromique" telle qu’elle a été développée par l’OMS -notamment avec l’inclusion du métronidazole dans le traitement des écoulements vaginaux, en association avec le traitement des affections cervicales comme la gonorrhée et la chlamydiase. Un large essai randomisé à l’échelle d’une population rurale de Tanzanie a démontré en 1995 l’efficacité de ce type d’intervention par une réduction de 30 à 50% de la prévalence des MST (syphilis active ou uréthrite symptomatique chez les hommes) et par une réduction de 40% de l’incidence du VIH (4). La prise en charge syndromique des MST, combinée avec les efforts dans le domaine de l’information, de l’éducation sanitaire (prise de conscience de symptômes MST et recours aux soins), de la promotion et de la distribution des préservatifs, devrait constituer une priorité pour les programmes nationaux de lutte contre le sida et les MST dans les pays en développement. 


1 - Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW et al.
"Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis"
N Engl J Med, 1995; 333, 26, 1732-6

 2 - McGregor JA, French JI, Parker R et al.

"Prevention of premature birth by screening and treatment for common genital tract infections: results of a prospective controlled evaluation"
Am J Obst Gynecol, 1995, 173, 1, 157-67

 3 - Cohen R, Duerr A, Pruithithada N et al.
"Bacterial vaginosis and HIV seroprevalence among commercial sex workers in Chiang Mai, Thailand"
AIDS, 1995, 9, 9, 1093-7

 4 - Grosskurth H, Mosha F, Todd J et al.
"Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomised controlled trial"
Lancet, 1995, 346, 530-36