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sur le VIH
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n°46 - juin 96


Le cytomégalovirus : une cause rare d'abcès cérébral

Christophe Piketty
service d'immunologie Hôpital Broussais (Paris)






Aids-associated cytomegalovirus infection mimicking central nervous system tumors : a diagnostic challenge
Moulignier A., Mikol J., Gonzalez-Canali G. et al.
Clin Infect Dis, 1996, 22, 626-631

Les localisations neurologiques du CMV surviennent de plus en plus fréquemment chez les patients infectés par le VIH, probablement du fait de l'allongement de la survie grâce aux traitements antiviraux et aux prophylaxies. Il s'agit habituellement de tableaux de myélo-méningoradiculites, de multinévrites ou d'encéphalites diffuses souvent accompagnées d'atteintes des paires crâniennes. Les manifestations liées au CMV sous forme de masse intracérébrale sont exceptionnelles et ont déjà fait l'objet de publications ponctuelles. Cet article rapporte 3 cas d'atteinte neurologique à CMV sous forme d'abcès focal.

Les auteurs ont recensé 543 cas d'infection à CMV survenus chez des patients infectés par le VIH entre janvier 1992 et décembre 1994 dans 2 hôpitaux parisiens. Une atteinte neurologique liée au CMV a été mise en évidence dans 37 cas. Dans 19 cas, il s'agissait d'encéphalite ou de myélite. Dans 18 cas, il s'agissait d'atteinte du système nerveux périphérique. Parmi les 19 cas d'atteinte neurologique centrale, 3 étaient liés à la présence d'un processus focal accompagné d'un effet de masse.

Les trois patients avaient moins de 25 lymphocytes CD4/mm3 au moment du diagnostic et n'avaient jamais été traités pour une infection liée au CMV auparavant. L'un des patients présentait une paraplégie avec une image d'abcès du cône terminal à l'IRM. Il existait chez les 2 autres patients des abcès intra-cérébraux visibles au scanner ou à l'IRM, et révélés soit par des céphalées fébriles, soit par des céphalée associées à une hémiparésie. Les 3 patients ont reçu un traitement antitoxoplasmique d'épreuve sans amélioration. Une laminectomie a été effectuée en urgence chez le premier patient dans l'hypothèse d'un processus tumoral ; le rôle du CMV a été mis en évidence devant la positivité de la PCR CMV dans le LCR. Une biopsie stéréotaxique a été réalisée chez les 2 autres patients permettant de confirmer le diagnostic soit par PCR dans le LCR prélevé dans les ventricules, soit par mise en évidence de l'effet cytopathogène caractéristique dans le prélèvement biopsique. Une réponse thérapeutique a été obtenue chez les 3 patients sous foscarnet seul à dose d'attaque, avec des signes d'amélioration notés apparemment dès les premiers jours.

Ces formes cliniques d'infections neurologiques focales liées au CMV méritent d'être signalées. L'efficacité relativement spectaculaire des antiviraux en monothérapie chez ces 3 patients contraste avec les difficultés thérapeutiques que l'on rencontre habituellement lors du traitement des infections à CMV neurologiques. - Ch.P.