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n°41 - décembre 96


MYCOLOGIE

La cryptococcose pulmonaire au cours du sida

Olivier Lortholary
Service de médecine interne, Hôpital Avicenne (Bobigny)






Pulmonary cryptococcosis: localized and disseminated infections in 27 patients with AIDS
Meyohas M.-C., Roux P., Bollens D., Chouaid C., Rozenbaum W., Meynard J.-L., Poirot J.-L., Frottier J., Mayaud C.
Clinical Infectious Diseases, 1995, 21, 628-633

Ce travail qui confirme, à partir d'une plus large série, les résultats d'études antérieures, individualise des formes pulmonaires localisées de réactivation cryptococcique chez des patients dont le taux de CD4 est plutôt plus élevé que dans les formes disséminées. L'absence d'antigénémie cryptocoque décelable dans le sérum n'élimine pas le diagnostic de cryptococcose pulmonaire localisée.

La cryptococcose survient en France chez environ 8 % des patients atteints de sida (Centre national de référence des mycoses et des antifongiques, 1995). Celle-ci est principalement responsable de méningo-encéphalites, avec ou sans dissémination, survenant chez des patients ayant moins de 100 lymphocytes CD4/mm3. La fréquence de l'atteinte cryptococcique pulmonaire est très variable au cours de l'infection par le VIH, comme au cours d'autres déficits immunitaires. Le lavage broncho-alvéolaire n'est en effet pas systématiquement réalisé au cours des atteintes méningo-encéphalitiques ou disséminées, y compris chez les patients ayant une symptomatologie respiratoire ou des anomalies radiologiques pulmonaires.

¬ Les auteurs rapportent dans ce travail rétrospectif la description de 27 patients atteints du sida et ayant présenté une cryptococcose pulmonaire localisée ou survenant au cours d'une forme disséminée. Il s'agit de la plus large série de cryptococcoses pulmonaires décrite au cours du sida. La population d'étude était celle du CISIH de l'Est Parisien, vue entre 1986 et 1993, et ayant une infection à cryptocoque survenant au cours du sida, soit 85 patients. Le sida était diagnostiqué chez 18 des 27 patients avant le diagnostic de cryptococcose, avec un délai moyen de 11 mois et une médiane de lymphocytes CD4 de 24/mm3.

Le diagnostic de cryptococcose pulmonaire (27 patients, 32 % des cas) était porté en cas d'isolement du cryptocoque dans la culture du liquide de lavage broncho-alvéolaire ou pleural (n=2), ou par la mise en évidence de l'antigène cryptocoque dans le liquide de lavage avec isolement du cryptocoque en culture d'un autre site. La positivité de l'antigène cryptocoque dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire est très sensible et spécifique, avec une valeur prédictive négative de 100 % pour certains auteurs. Sa technique devrait cependant être standardisée pour pouvoir comparer les résultats de la littérature. Elle ne dispense pas, comme le rappelle Marie-Caroline Meyohas dans la discussion, de réaliser la coloration à l'encre de Chine et la culture conventionnelle. Les données cytologiques du liquide de lavage broncho-alvéolaire n'étaient pas rapportées chez les 17 patients ayant une cryptococcose sans autre infection opportuniste associée.

Chez 4 patients, l'analyse du liquide céphalo-rachidien n'a pas été réalisée, mais le diagnostic d'atteinte méningée était porté chez 15/23 (65,2 %) patients. Les hémocultures réalisées chez 19 patients étaient positives dans 11 cas (57,9 %). Les cultures mycologiques urinaires étaient positives dans 8 cas sur 15. L'antigène cryptocoque sanguin était présent chez tous les patients sauf un, qui avait une forme pulmonaire localisée. La confirmation histologique de l'atteinte pulmonaire n'étant actuellement plus retenue dans la littérature (1,2), elle n'était pas mentionnée comme critère diagnostique par les auteurs.

Dix patients avaient simultanément une atteinte pulmonaire d'autre origine et n'ont pas été étudiés sur les plans clinique et radiologique. La présentation radiologique habituelle était constituée par des infiltrats interstitiels. D'autres présentations radiologiques sont à noter, bien que plus rares : épanchement pleural, adénopathies médiastinales et lésions cavitaires, voire normalité du cliché dans 1 cas. La présence de macronodules, décrite classiquement chez le sujet immunocompétent, est rare au cours de l'infection par le VIH (3). Certaines études rapportent cependant une fréquence d'adénopathies médiastinales plus élevée que dans ce travail. On peut cependant regretter dans cette large étude l'absence de données concernant le scanner thoracique, dont l'utilité diagnostique est bien démontrée pour d'autres infections opportunistes survenant au cours du sida.

Le diagnostic de l'atteinte pulmonaire cryptococcique était porté plus rapidement en cas de forme localisée que dans les formes disséminées. La moyenne des lymphocytes CD4 était plus élevée dans les formes pulmonaires localisées (42/mm3) que dans les formes disséminées (18/mm3). Bien que l'interprétation des taux d'antigène circulant doive être prudente, comme le rappellent les auteurs, des taux inférieurs à 1/400 en cas d'atteinte pulmonaire localisée et supérieurs à 1/600 chez 10 des 11 patients avec une forme disséminée ont été notés.

¬ Sur le plan thérapeutique, 9 patients ont reçu de l'amphotéricine B et ont été guéris. Quatorze patients ont initialement reçu du fluconazole (posologie non précisée), parmi lesquels 4 patients avec une forme localisée ont été guéris, ainsi que 2 patients avec une forme disséminée sans atteinte méningée. Un échec du fluconazole était observé chez 5 patients ayant une atteinte méningée associée, mais il n'est pas précisé s'il s'agissait d'un échec précoce ou d'une rechute après stérilisation mycologique. L'évolution du tableau respiratoire n'a pas été mentionnée pour ces 5 derniers patients.

Le délai moyen de décès était de 23 semaines, et était attribuable à la dissémination de l'infection dans 7 cas. Aucun des patients ayant une forme localisée n'est décédé de l'infection fongique.

¬ Ce travail confirme donc, à partir d'une plus large série, les résultats d'études antérieures, et individualise des formes pulmonaires localisées de réactivation cryptococcique chez des patients dont le taux de CD4 est plutôt plus élevé que dans les formes disséminées. Les auteurs rappellent, à propos d'une observation, que l'absence d'antigénémie cryptocoque décelable dans le sérum n'élimine pas le diagnostic de cryptococcose pulmonaire localisée.

Il serait certainement intéressant d'étudier dans une étude prospective le sérotype et le génotype des souches de Cryptococcus neoformans var. neoformans responsables des formes pulmonaires localisées ou disséminées. Les sérotypes A et D ne sont en effet pas responsables du même tableau clinique. De même, le typage moléculaire (caryotypage en champ pulsé et empreintes génétiques grâce à une sonde radiomarquée) pourrait être utile, car on sait que les souches de sérotype D isolées de pneumopathies se ressemblent davantage génétiquement que les souches isolées d'autres localisations (4).

La production de cytokines produites par les lymphocytes Th1 impliqués dans l'immunité antifongique pourrait également être étudiée dans le liquide de lavage alvéolaire et dans le sérum de patients ayant une cryptococcose pulmonaire localisée ou disséminée. - Olivier Lortholary



1 - Malabonga V.M., Basti J., Kamholz S.L.
«Utility of bronchoscopie sampling techniques for cryptococcal disease in AIDS»
Chest, 1991, 99, 370-372
2 - Chechani V., Kamholz S.L.
«Pulmonary manifestations of disseminated cryptococcosis in patients with AIDS»
Chest, 1990, 98, 1060-1066
3 - Miller Jr W.T., Edelman J.M., Miller W.T.
«Cryptococcal pulmonary infection in patients with AIDS : radiographic appearance»
Radiology, 1990, 175, 725-728
4 - Dromer F., Varma A., Ronin O. et al.
«Molecular typing of Cryptococcus neoformans serotype D clinical isolates»
J Clin Microbiol, 1994, 32, 2364-2371