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n°33 - février-mars 95


Mycobacterium avium complex

Un modèle prédictif des bactériémies à MAC

Olivier Lortholary
Service de médecine interne, Hôpital Avicenne (Bobigny)






Predicting Mycobacterium avium complex bacteremia in patients infected with human immunodeficiency virus: a prospectively validated model
Chin D.P., Reingold A.L., Horsburgh C.R., Yajko D.M., Hadley W.K., Elkin E.P., Stone E.N., Simon E.M., Gonzalez P.C., Ostroff S.M., Jacobson M.A., Hopewell P.C.
Clinical Infectious Diseases, 1994, 19, 558-674

La fréquence des infections à MAC augmente au cours de l'infection par le VIH. Celles-ci sont responsables d'une diminution de l'espérance et de la qualité de vie (1). Les progrès thérapeutiques récents rendent nécessaires un diagnostic microbiologique précoce. L'hémoculture est une méthode diagnostique simple des infections disséminées ou des bactériémies à MAC, mais leur prescription accrue peut cependant devenir coûteuse et pas toujours justifiée. Aucune étude prospective n'avait été alors réalisée pour préciser les indications de ces hémocultures et les limiter aux personnes pour lesquelles l'infection disséminée semblait plus fréquente.

Les auteurs rapportent dans ce travail la description et la validation prospective d'un modèle prédictif de bactériémie à MAC chez les patients infectés par le VIH (2). La population était celle du San Francisco General Hospital; l'analyse portait sur les hémocultures à mycobactéries réalisées d'octobre 1990 à août 1992. Les hémocultures étaient réalisées chez différents patients ou analysées chez un même patient si les deux examens étaient séparés de 6 mois. Aucun patient n'avait eu plus de 2 hémocultures. Chez les patients qui présentaient une bactériémie à MAC, seule la première hémoculture était répertoriée. Chez les patients sans bactériémie, la première culture négative était analysée; une deuxième était analysée si elle était pratiquée plus de 6 mois après la première. Les patients qui avaient eu antérieurement une bactériémie à MAC étaient exclus. Les patients qui avaient un taux de CD4 < 50/mm3 et chez lesquels une hémoculture mycobactéries avait été réalisée pendant la période d'étude étaient éligibles, soit un total de 691 patients. Parmi eux, 367 (53 %) étaient d'accord pour participer à l'étude et 324 n'ont pas été inclus. Trois-cent-cinquante patients avec des data complets ont donc été définitivement inclus. Les patients inclus l'étaient en moyenne 17 jours après les prélèvements sanguins et tous dans les 2 mois suivant le prélèvement. Le taux de CD4 le plus proche de l'hémoculture était relevé. Un questionnaire était donné à chaque patient. Ni le patient, ni la personne chargée du questionnaire n'étaient au courant du résultat des hémocultures. Les questions portaient sur les symptômes existant dans la semaine précédant l'hémoculture et dans les 3 mois antérieurs. Le poids, la numération formule sanguine, le bilan hépatique et l'albuminémie étaient analysés. Les hémocultures étaient incubées pendant 8 semaines.

Dans une première approche, différents taux de CD4 était analysés comme facteurs prédictifs de bactériémie à MAC. Dans une deuxième approche, deux analyses uni et multivariées étaient utilisées pour déterminer quels étaient les symptômes, le poids et les anomalies biologiques prédictifs d'une bactériémie à MAC;

Chaque paramètre indépendant prédictif de bactériémie était associé à un nombre de points. Un score prédictif était ensuite déterminé chez chaque patient. Le score avec la plus grande sensibilité de prédiction de la bactériémie était relevé et les valeurs prédictives positive et négative étaient calculées.

La barre de 50 CD4 (ou moins) apparaissait prédictive d'une bactériémie à MAC avec une sensibilité de 94 %, spécificité de 46 %, valeur prédictive positive de 21 % et négative de 98 %. Après une analyse multivariée chez les patients ayant des CD4 < 50 mm3, la fièvre de plus de 30 jours dans les 3 mois précédants l'hémoculture, l'hématocrite < 30 % et l'albuminémie < 30 g/l étaient les seuls paramètre indépendants prédictifs de bactériémie. La validation de ce modèle montrait une sensibilité de 94 %, spécificité de 42 %, valeurs prédictives positive et négative de 21 % et 98 %.

Les auteurs concluent que si les résultats de cette étude avaient été appliqués chez leurs patients, le nombre d'hémocultures aurait diminué de 61 %, soit un gain économique important. En contrepartie, 11 % des hémocultures positives n'auraient pas été répertoriées. Les études antérieurement publiées rapportaient des manifestations cliniques et biologiques similaires au cours des bactériémies à MAC, mais aucune évaluation en analyse multivariée n'avait été réalisée (3). Cependant, comme les auteurs le précisent, ces résultats ne peuvent être actuellement appliqués aux patients paucisymptomatiques et à ceux recevant de la rifabutine en prophylaxie (4). Ce modèle ne permet pas non plus de préciser le nombre d'hémocultures nécessaires au diagnostic de bactériémie à MAC (4). On peut regretter que les pathologies associées au moment du diagnostic de bactériémie à MAC ne soient pas mentionnées dans cette population de patients sévèrement immunodéprimés, en particulier les lymphomes dont les manifestations cliniques et les anomalies biologiques sont souvent analogues à celles des infections à MAC. La longue durée de fièvre choisie dans le modèle peut également être discutée, surtout dans une perspective de diagnostic microbiologique précoce. L'anémie apparaissant dans une étude antérieure comme un facteur de mauvais pronostic des infections à MAC est donc probablement un paramètre biologique tardif (5). Le caractère quantitatif des hémocultures n'était pas précisé, mais il est probable que compte tenu des anomalies cliniques et biologiques retenues, les inoculums aient été élevés. Les résultats d'autres études déterminant la valeur de scores scanographiques voire isotopiques, prédictifs de bactériémie à MAC compléteront peut être utilement ces données clinico-biologiques. Le modèle publié par CHIN et collaborateurs peut donc être proposé, mises à part les deux réserves sus-citées, pour prescrire utilement une hémoculture mycobactéries. - Olivier Lortholary



1 - Horsburgh CRJ, Havlik J.A., Ellis DA et al.
«Survival of patients with acquired immune deficiency syndrome and disseminated Mycobacterium avium complex infection with and without antimycobacterial therapy»
Am Rev Respir Dis, 1991, 144, 557-9
2 - Chin D.P., Reingold A.L. Horsburgh CR et al.
«Predicting Mycobacterium avium complex bacteremia in patients infected with human immunodeficiency virus : a prospectively validated model»
Clin Infect Dis, 1994, 19, 668-74
3 - Horsburgh CRJ.
«Mycobacterium avium complex infection in the acqured immunodeficiency syndrome»
N Engl J Med, 1991, 324, 1332-8
4 - Wenger N.S, Shapiro M.F.
«The clinical application of prediction models in medicine. Predicting Mycobacterium avium complex bacteremia»
Clin Infect Dis, 1994, 19, 675-6
5 - Sathe S.S. Gascon P, Lo W et al.
«Severe anemia is an important negative predictor for survival with disseminated Mycobacterium avium-intracellulare in acquired immunodeficiency syndrome»
Am Rev Respir Dis, 1990, 142, 1306-12