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n°32 - janvier 95


MAC

Traitement des infections à Mycobacterium avium complex (MAC) et survie

Sandra Fournier
Hôpital de l'Institut Pasteur (Paris)




Predictors of survival in patients with AIDS and disseminated Mycobacterium avium complex disease
Horsburgh R., Metchock B., Gordon S., Havlik J., McGowan J, Thompson S.
Journal of Infectious Diseases, 1994, 170, 573-577
The impact of Mycobacterium avium complex bacteriema and its treatment on survival of AIDS patients. A prospective study
Chin D., Reingold A., Stone E. et al.
Journal of Infectious Diseases, 1994, 170, 578-584

Deux articles parus dans the Journal of Infectious Diseases étudient l'impact des infections à Mycobacterium avium complex (MAC) sur la survie des patients infectés par le VIH et démontrent que le traitement de ces infections permettrait un allongement de cette survie.

Les infections à MAC, de plus en plus fréquentes chez les patients atteints de sida, sont responsables d'une altération de l'état général, parfois majeure, mais ne mettant pas directement en jeu le pronostic vital. Différentes études rétrospectives semblent montrer que le traitement de celles-ci améliorerait d'une part la qualité de la survie et d'autre part la durée de cette survie. Mais des biais inhérents à ce type d'études (recrutement, suivi des patients) ne permettaient pas de conclure de façon certaine.

¬ Chin et coll. ont suivi de façon prospective une cohorte de 367 patients ayant moins de 50 CD4/mm3. Les patients étaient suivis sur les plans clinique et microbiologique (hémoculture à la recherche de mycobactéries) tous les trois mois, en cas de survenue d'une infection à MAC et à la fin de l'étude. Lorsqu'une infection à MAC est survenue, les patients ont été considérés comme traités s'ils ont pu recevoir au moins deux semaines d'un macrolide, clarithromycine ou azythromycine, ou de l'association de trois autres molécules (amikacine, éthambutol, ciprofloxacine, clofazimine, rifampicine ou rifabutine). Les patients ont été considérés comme non traités si ils ont reçu moins de deux semaines de traitement ou seulement une ou deux des autres molécules.

Parmi les 367 patients suivis sur une période de 22 mois, 66 avaient une hémoculture positive à MAC au début de l'étude, et 88 ont développé l'infection par la suite. La probabilité de développer une infection à MAC était de 32 % après 6 mois, et de 51 % après 12 mois de suivi. La survenue d'une infection à MAC est associée de façon indépendante à une augmentation du risque de décès, après exclusion par analyse multivariée des autres facteurs retrouvés : absence d'antirétroviral, absence de prophylaxie de la pneumocystose, survenue d'une autre infection opportuniste. Chez 63 patients infectés et traités selon la définition des auteurs, la médiane de survie est de 239 jours. Elle est de 70 jours chez les 91 patients qui n'ont pas été traités. Le traitement augmente donc la durée de la survie des patients infectés par les MAC, y compris après exclusion des autres facteurs influençant la mortalité.

Les auteurs ont cherché à éliminer le biais potentiel concernant les patients décédés avant d'avoir pu bénéficier du traitement. Après exclusion de ces patients, le fait d'être traité est toujours associé à une survie plus longue. Les auteurs insistent sur l'importance du diagnostic précoce des infections à MAC et sur l'intérêt d'une prophylaxie.

¬ Horsburgh et coll. ont étudié de façon rétrospective 116 patients ayant une hémoculture à MAC positive. La fièvre et les sueurs nocturnes sont les signes le plus souvent retrouvés. Des symptômes ou anomalies biologiques touchant le tube digestif ont été retrouvés chez 77 % des patients. Seuls 9 patients avaient des anomalies radiologiques pulmonaires (infiltrat localisé ou syndrome interstitiel diffus) associées à une recherche positive de MAC dans les crachats. Une anémie était présente chez 76 % des patients. Des hémocultures quantitatives ont été réalisées, retrouvant dans la majorité des cas moins de 100 colonies/ml. Un taux initial bas de mycobactéries était associé à une survie plus longue. La prise d'antirétroviral était aussi associée à un allongement de la survie.

Enfin, le traitement des infections à MAC prolonge la survie, et ce bien que 90 % des patients aient reçu une association d'antibiotiques avec rifampicine, clofazimine, éthambutol et ciprofloxacine sans clarithromycine ni azithromycine, cette étude ayant été menée en 1991.

¬ Le principal intérêt de ces deux études —et en particulier de celle, prospective, de Chin et coll.— est de montrer que le traitement des infections à MAC allonge la survie des patients atteints de sida. Bien qu'il n'ait jamais été parfaitement démontré, ce résultat était prévisible étant donnée l'altération profonde de l'état général lors de cette infection. Ces études permettent par ailleurs de mettre en valeur l'intérêt du diagnostic précoce de ces infections qui devraient être recherchées de façon plus systématique chez les patients ayant moins de 50 CD4/mm3. Enfin, si ces deux études n'apportent pas d'information nouvelle sur les symptômes de cette infection, elles confirment le bénéfice déjà connu des traitements antirétroviraux et de la prophylaxie contre la pneumocystose. - Sandra Fournier