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n°20 - novembre 93


VASCULAIRE

La survenue de vascularites chez les patients infectés par le VIH

Jean-Pierre Clauvel
service d'immuno-hématologie Hôpital Saint-Louis (Paris)






The spectrum of vasculitis in human immunodeficienty virus-infected patients
Gherardi R., Belec L., Mhiri C., Gray F., Lescs M.C., Sobel A., Guillevin L., Wechsler J.
Arthritis & Rheumatism, 1993, 36, 1164-1172

Une étude évaluant rétrospectivement les résultats des biopsies effectuées chez 148 patients symptomatiques infectés par le virus VIH a décelé dans 34 cas une vascularite, définie par une inflammation transpariétale des vaisseaux sanguins, avec une grande diversité des modifications vasculaires. Il convient en pratique, en matière de vasculite, de limiter le nombre de biopsies effectuées.

Cette étude est une évaluation rétrospective des résultats des biopsies musculaires, nerveuses ou cutanées obtenus chez 148 patients infectés par le virus VIH, symptomatiques. Les auteurs ont essayé de classifier les aspects observés en utilisant les critères du Collège Américain de Rhumatologie 1. Les biopsies ont été effectuées dans 63 cas en raison de symptômes neuro-musculaires et dans 85 en raison de lésions cutanées. Une vascularite, définie par une inflammation transpariétale des vaisseaux sanguins, c'est-à-dire par la présence de cellules inflammatoires dans les parois artérielles ou veineuses, avec ou sans nécrose murale, est observée dans 34 cas. Les lésions vasculaires sont ensuite classées suivant le diamètre des vaisseaux, la présence ou l'absence de nécrose, le type de l'infiltrat, à polynucléaires neutrophiles ou à cellules mononucléées.

11 observations sont classables suivant les critères utilisés. Dans 4 cas, il s'agit d'une péri-artérite noueuse, se manifestant par une polyneuropathie distale, symétrique avec atteinte musculaire, d'évolution monophasique. Dans ces observations, l'atteinte des vaisseaux de moyen calibre est associée à celle des vaisseaux de plus petit calibre.

Dans 2 de ces observations, les études immuno-histochimiques et l'hybridation in situ montrent la présence du virus VIH dans les structures nerveuses.

Dans 30 cas, il s'agit d'une atteinte des petits vaisseaux : vascularite avec infiltrat à polynucléaires leucocytoclasiques surtout cutanée dans 7 cas, ou plus souvent infiltrat à cellules mononucléées, essentiellement CD8.

Les atteintes des petits vaisseaux sont classées en vascularite d'hypersensibilité (6 cas), souvent secondaires à l'administration d'un médicament, et dans 73 cas, elles ne sont pas classables. Dans ces observations, les symptômes cliniques sont hétérogènes, parfois cutanés et/ou neurologiques, une cryoglobulinémie est notée dans deux cas et une co-infection par un autre virus dans trois cas. (HTLV-I ou CMV).

Ainsi, cette étude montre la diversité des modifications vasculaires qui peuvent être observées lors de l'infection VIH.

Il faut souligner la difficulté, chez ces patients, de classer les lésions observées suivant la méthodologie habituellement utilisée. Les critères de classification choisis sélectionnent les symptômes qui identifient un type de vascularite et la séparent des autres. Ils ont été établis chez des sujets qui ne sont pas infectés par le virus VIH. Cette classification permet dans ce travail de classer comme péri-artérite noueuse un sujet dont l'angéite n'est pas nécrosante. Il y a là un problème de définition, puisque la péri-artérite noueuse est caractérisée par une artérite nécrosante des artères musculaires de moyen ou de petit calibre 2. Ces difficultés d'interprétation sont, au moins en partie, dues à la fréquence, chez les sujets infectés par le VIH, de l'infiltration viscérale par les lymphocytes CD8. Une infiltration de ce type est fréquemment observée chez ces patients et particulièrement dans les observations de vascularite des petits vaisseaux avec infiltrat mononucléé. Dans d'autres obervations, l'infiltration lymphoïde CD8 péri-vasculaire est associée à d'autres atteintes viscérales - pneumonie lymphoïde interstitielle, syndrome sec - qu'il existe ou non une hyperlymphocytose sanguine CD8. L'infiltrat lymphoïde est probablement secondaire à l'infection VIH et survient surtout chez les sujets HLA-DR5 et HLA-DR6 3. L'infiltrat lymphoïde des parois vasculaires peut également s'observer dans certains lymphomes et notamment dans certains lymphomes T.

Les résultats de cette étude montrent également le faible rendement des biopsies neuro-musculaires ou cutanées chez ces patients. Moins du quart des patients biopsiés ont une infiltration cellulaire pariétale, la moitié d'entre eux ayant un infiltrat mononucléé, deux tiers des sujets ayant une «vascularite» ont une symptomatologie cutanée et notamment des vascularites attribuées à la prise d'un médicament. Il est difficile dans ce travail de savoir quelles sont, chez les sujets étudiés, les autres manifestations associées à l'infection VIH.

En pratique, en matière de vascularite, il convient de limiter le nombre de biopsies effectuées chez le sujet infecté par le VIH.

- Jean-Pierre Clauvel



1 - Hunder G.G., Arend W.P., Bloch D.A. et al.
The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis.
Arthr. Rheum., 1990, 33, 1065-1144
2 - Kallenberg C.G.M., Cohen Tervaert J.W., Van Der Wiyde F.J., et al.
Autoimmunity to lysomal enzymes : new ciues to vasculitis and glomerulonephritis ?
Immunology today, 1991, 12, 61-64
3 - Itescu S., Dalton J., Zhang H.Z., and Winchesier R.
Tissue infiltration in a CD8 lymphocytosis syndrome associated with human immunodeficency virus 1 Infection has the Phonotypic appearance of an antigenically driven response.
J. Clin. Invest. 1991, 91, 2216-2225