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n°19 - octobre 93


Le Bactrim® à fortes doses induit une hyperkaliémie en inhibant la sécrétion tubulaire de potassium

Laurence Weiss
Service d'Immunologie et INSERM U28, Hôpital Broussais (Paris)




Renal mechanism of Trimethoprim induced-hyperkalemia
Velasquez H., Perazella M.A., Wright F.S., Ellison D.H.
Ann Intern Med, 1993, 119, 296-301
Trimethoprim-Sulfamethoxazole induces reversible hyperkalemia
Greenberg S., Reiser I.W., Chou S.-Y., Porush J.G.
Ann Intern Med, 1993, 119, 291-295

Des cas rapportés d'hyperkaliémie et d'hyponatrémie chez des patients atteints de sida recevant des fortes doses de Trimethoprime-sulfamethoxazole (Bactrim®) ont conduit Greenberg et coll. à mener une étude rétrospective sur 25 patients hospitalisés, recevant du Trimethoprime-sulfamethoxazole (TMP-SMX) (20 mg/kg/j, 100 mg/kg/j) pour le traitement d'attaque d'une pneumocystose pulmonaire.

Les patients présentant une insuffisance rénale, une diarrhée ou les patients traités par des médicaments connus pour modifier le métabolisme potassique ont été exclus. Le groupe contrôle était représenté par 26 patients non traités recevant le même apport potassique. Les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne l'âge,

le facteur de transmission de l'infection par le VIH et l'origine ethnique. Les auteurs ont observé que, dans le groupe traité, la kaliémie augmentait de 4,1 ± 0,1 à 5,2 ± 0,1 après 9,8 ± 0,5 jours de traitement. La kaliémie n'a pas varié chez les patients non traités (4,1 ± 0,1 versus 4,2 ± 0,1 après la même période d'observation). Parmi les patients traités, sept avaient une kaliémie supérieure à 5,5, deux supérieure à 6 et un patient a présenté une hyperkaliémie majeure à 7,2. Ces trois derniers patients ont reçu du Kayexalate®.

La kaliémie est revenue à la normale à l'arrêt du traitement. Les auteurs ont constaté, chez les patients traités par le TMP-SMX à fortes doses, une élévation modérée de l'azotémie et de la créatininémie et une tendance à l'hyponatrémie et à l'hypochlorémie. La réserve alcaline et le pH n'étaient pas modifiés.

Le TMP-SMX est connu pour induire des néphrites interstitielles aiguës. Toutefois, l'hyperkaliémie ne pouvait, chez ces patients, être secondaire à une insuffisance rénale car celle-ci, si elle existait, était mineure.

Il n'a pas été mis en évidence chez les patients traités d'insuffisance surrénale ou d'anomalies de la sécrétion de rénine et d'aldostérone.

Dans une autre étude, 20 % des patients recevant de fortes doses de TMP-SMX ont présenté une hyperkaliémie, qui était en fait plus importante chez les patients recevant l'association TMP-dapsone. Le dapsone inhibe le métabolisme du TMP, ce qui suggère que le TMP est à l'origine des troubles du métabolisme potassique.

Un autre groupe (Velasquez et coll.) a étudié les mécanismes à l'origine de l'hyperkaliémie induite par le TMP. Ils ont étudié 30 patients, 23 recevant TMP-SMX et 7 patients recevant TMP-Dapsone. Après 5,3 ± 2,79 j (1-13 j) de traitement, la kaliémie à augmenté de 0,6 mmol/l.

La kaliémie est revenue à des valeurs normales après arrêt du traitement. Chez quinze patients (50 %), la kaliémie était supérieure à 5. Trois patients sur 5 ont eu une hyperkaliémie sévère supérieure à 6.

Les patients n'étaient pas oliguriques et n'avaient pas, contrairement à l'étude précédente, d'augmentation significative de la créatininémie. Le gradient transtubulaire potassique, calculé à partir de la kaliémie, la kaliurie, l'osmolalité sanguine et urinaire, était diminué. La cortisolémie, la rénine et l'aldostérone plasmatiques étaient normales ou augmentées.

Les études chez le rat ont permis de montrer que le TMP diminue de 40 % l'excrétion urinaire de potassium et augmente l'excrétion sodée.

Le TMP, comme le diurétique amiloride, est un cation organique qui bloque les canaux sodiques dans les tubules distaux.

Il est possible que les effets du TMP sur le métabolisme potassique s'observent principalement chez les patients présentant avant traitement une tendance à l'hypoaldostéronisme ou à une hyposynthèse de rénine qui, toutefois, n'avait pas été objectivée. - L.W.