TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur www.vih.org

n°17 - juillet-août 93


PARASITOLOGIE

Toxoplasmose, candidose, cryptococcose : où en est-on ?

Patricia Roux
laboratoire de parasitologie, Hôpital Tenon (Paris)
Jean-Louis Poirot
Laboratoire de paratisologie Höpital Saint-Antoine (Paris)








La conférence de Berlin a été l'occasion de faire le point sur ces infections opportunistes, et sur quelques autres…

Toxoplasmose

La toxoplasmose reste une des infections opportunistes les plus fréquentes, dont l'incidence varie en fonction de la prévalence de la parasitose dans la population générale. Il s'agit le plus souvent de réactivation de toxoplasmose ancienne. Une étude réalisée aux Etats-Unis chez 182 patients HIV+ (1) montre que 63 (35 %) sont séropositifs pour la toxoplasmose. Parmi eux, 44 ont été suivis pendant 33 mois maximum et 5 (11 %) ont développé une toxoplasmose.

Si la localisation cérébrale est la plus fréquente - 86 % dans l'étude autopsique de F. Länger (2) - la dissémination existe dans 14 % des cas. Les autres organes préférentiellement atteints sont le poumon et le myocarde, mais tous peuvent être parasités. Une étude rétrospective (3) de 16 patients ayant présenté une toxoplasmose disséminée rapporte que tous avaient des lymphocytes CD4 inférieurs à 100/µl et qu'aucun n'avait une prophylaxie anti-Pneumocystis ; 13 fois, le diagnostic fut porté à l'autopsie, et 3 fois seulement du vivant du patient. Cette étude suggère que de nombreux cas de toxoplasmose disséminée peuvent passer inaperçus, et indique la nécessité d'évoquer et de rechercher cette étiologie chez tout patient fébrile ayant moins de 100 CD4/µl. On peut cependant suggérer que, compte tenu de la prescription systématique de prophylaxie à ces patients, de telles situations seront moins fréquentes à l'avenir.

La localisation pulmonaire a fait l'objet de plusieurs études; sa fréquence varie de 6 à 14 %. Le diagnostic est porté par la mise en évidence de Toxoplasma gondii, dans les LBA ou dans les biopsies pulmonaires, après coloration par la technique de Giemsa. Des techniques plus sensibles ont été proposées, telles que les cultures cellulaires ou la détection d'ADN par PCR, déjà rapportée à Amsterdam, y compris sur les expectorations induites. La localisation pulmonaire semble survenir préférentiellement dans le contexte d'une dissémination, avec présence du parasite dans le sang et d'autres organes.

Si les différentes techniques préconisées représentent un progrès pour le diagnostic des formes pulmonaires et disséminées, les résultats restent discordants pour le diagnostic de toxoplasmose cérébrale. Plusieurs études utilisant la PCR dans le sang et le liquide céphalo-rachidien, ou les cultures, montrent des résultats contradictoires. Les faibles effectifs de ces études imposent de poursuivre ces travaux afin d'améliorer les connaissances physiopathologiques de ces formes cérébrales. L'IVAP (production d'anticorps in vitro) préconisée par Reynes (4) paraît être une technique sensible et utilisable précocément pour le diagnostic des complications toxoplasmiques au cours du sida.

Les prophylaxies primaires sont actuellement admises. Le triméthoprim-sulfamétoxazole semble être le produit le plus efficace (5), d'autant qu'il est également préconisé dès 200 CD4/µl pour la prophylaxie de la pneumocystose.

Quant au traitement curatif, plusieurs présentations rapportent l'intérêt de l'atovaquone per os, à la dose de 750 mg par jour, comme solution alternative en cas d'intolérance au traitement classique.Cette molécule peut également être utilisée chez l'enfant (6) et présente l'avantage d'être efficace sur Pneumocystis carinii.

Leishmaniose-Maladie de Chagas

6 posters d'équipes françaises, espagnoles et italiennes rapportent au total 61 cas de leishmanioses viscérales survenant au cours de l'infection par le VIH. Au plan physiopathologique, à côté de la réactivation d'une infection ancienne, des primo-infections sont décrites. L'étude des zymodemmes des souches isolées met parfois en évidence des souches théoriquement dermotropes. Cette parasitose peut être la première infection opportuniste. Au plan clinique, si, dans l'ensemble, les signes sont proches de ceux des sujets VIH négatifs, des localisations atypiques sont décrites. Le diagnostic est porté par la mise en évidence du parasite (coloration des produits pathologiques, cutures), la sérologie étant positive dans environ 60 % des cas répertoriés. Quant à l'évolution sous traitement, elle est moins souvent favorable que chez les sujets VIH négatifs, la fréquence des rechutes faisant envisager par certains la nécessité d'une prophylaxie secondaire.

La maladie de Chagas est endémique dans certaines régions d'Amérique Centrale et du Sud, mais seuls quelques posters concernent cette parasitose. Ils font état d'atteintes encéphalitiques, en particulier chez le nouveau-né dont la mère est VIH positive et porteuse de cette parasitose (7, 8) (lire aussi Transcriptase no12, pages 18-20).

Candidose

Les candidoses oro-pharyngées et œsophagiennes, présentes précocément au cours de l'infection par le VIH, restent des infections invalidantes. Une revue de 150 candidoses œsophagiennes, réalisée sur 4 ans par l'équipe de Bichat (9), montre que la candidose est révélatrice du sida dans 24 % des cas. Elle s'installe chez des sujets dont le nombre de CD4 est de 56/µl en moyenne, elle est asymptomatique chez 27 % des patients, ou révélée par des épigastralgies sans dysphagie dans 25 % des cas.

Les candidoses septicémiques restent rares, et une étude (10) a évalué les facteurs de risque et l'évolution des patients présentant une candidose disséminée : sur les 9 patients étudiés, 8 sont toxicomanes par voie intraveineuse, 7 sont au stade sida. Cette pathologie rare est de très mauvais pronostic : 6 des 8 patients traités décédèrent. La neutropénie n'est pas retrouvée comme facteur de risque, contrairement aux septicémies survenant dans d'autres contextes d'immunodépression. Cependant, la toxicomanie IV constitue en soi un facteur de risque, comme l'avait illustré la description de septicémies des héroïnomanes, décrites en dehors du sida il y a quelques années.

Au plan physiopathologique, le rôle cytotoxique des mannoprotéines de Candida albicans est évoqué dans l'étude de M.J. Gomez (11). L'aspartyl proteinase, identifiée comme facteur de virulence, semble augmenter avec le stade évolutif de l'infection VIH, qui apparaît ainsi comme cofacteur de l'infection candidosique.

Au plan thérapeutique, de nombreuses études rapportent l'émergence de candidoses résistantes au fluconazole, ou multirésistantes. L'étude française (12) a simultanément apprécié la sensibilité in vitro et le caryotype électrophorétique de souches isolées chez des patients présentant une résistance clinique au fluconazole. Les auteurs concluent que les traitements prolongés induisent l'émergence de souches résistantes présentant le même profil électrophorétique, associées à d'autres espèces spontanément moins sensibles, telles que Candida krusei, Candida glabrata ou Candida tropicalis. Cependant, aucune réelle amélioration n'est apparue depuis le dernier congrès sur l'évaluation de la sensibilité des souches in vitro, les tests n'étant toujours pas standardisés. Une étude multicentrique qui sera menée dans différents pays, dès la rentrée 1993, devrait permettre de mieux appréhender ces aspects. L'étude des sensibilités in vitro devra s'accompagner de dosages sériques permettant de juger de l'absorption correcte de l'antifongique. Quant aux posologies, elles varient selon les pays, avec l'utilisation de doses élevées aux Etats-Unis. L'étude de 15 patients avec candidose oro-pharyngée (13), traités par 200 mg/j pendant 2 jours puis 100 mg/j pendant 10 jours, montre une guérison avec amélioration nette dès le 3e jour, quelle que soit la souche isolée (y compris Candida krusei et Candida tropicalis). De tels résultats sont cependant contredits par nombre d'autres études.

Quant aux prophylaxies, aucun consensus n'est actuellement admis. Faut-il proposer une prophylaxie secondaire ou traiter chaque épisode ? Quelle molécule utiliser, à quelle posologie ? La question se pose également pour les prophylaxies primaires. L'étude de T. Flanigan et coll. (14) montre l'efficacité d'une dose de 50 mg 3 fois par semaine chez les femmes VIH+ ayant moins de 500 CD4/µl, mais les auteurs évoquent la possibilité de survenue de toxicité et l'émergence de résistance à long terme.

Cryptococcose

La cryptococcose reste une préoccupation importante, puisque 17 posters lui sont consacrés. Différentes études s'attachent à rechercher des signes précoces de l'infection. Ainsi, l'étude réalisée au Zimbabwe (15) rapporte que, si la cryptococcose reste la plus fréquente des atteintes neuro-méningées, un certain nombre de cas est extra-méningé, et pourrait bénéficier d'un diagnostic précoce par mise en évidence d'antigène soluble. La cryptococcose est souvent cliniquement non soupçonnée, et 92 % des cas de l'étude zaïroise (16) sont diagnostiqués au cours d'examens autopsiques. Une plus large disponibilité, dans ces régions, de kits permettant la détection d'antigène soluble serait un des éléments primordiaux de l'amélioration diagnostique.

Une série de 24 patients avec localisation pulmonaire est rapportée (17). La recherche d'antigène soluble sérique est positive chez les 9 patients présentant une forme disséminée, alors qu'il est négatif chez les 15 porteurs d'une atteinte pulmonaire isolée. La négativité de l'antigène sérique ne doit pas être considérée comme argument d'une simple colonisation, la dissémination secondaire étant la règle.

L'étude du liquide céphalo-rachidien (LCR) montre une augmentation de l'acide lactique au cours de la cryptococcose, mais le dosage n'a pas été pratiqué dans d'autres étiologies d'atteintes neuroméningées. Il apparaît qu'en cas d'hypertension du LCR le drainage est indiqué et suivi immédiatement d'une nette amélioration clinique.

Une étude réalisée dans le New Jersey répertorie 80 cas diagnostiqués entre 1989 et 1992 (18) ; elle montre une prédominance de la cryptococcose chez les hommes noirs et conclue que cette population pourrait bénéficier d'une éventuelle prophylaxie primaire. L'opportunité d'instituer une prophylaxie primaire est également évoquée par une équipe italienne (19) qui a recherché la prévalence de l'antigénémie sur un groupe de 130 patients ; aucun n'ayant d'antigénémie positive, les auteurs concluent que la prophylaxie primaire n'est pas indiquée dans cette région, compte tenu de la faible prévalence de la cryptococcose. Ces résultats, bien que portant sur un faible effectif de patients, sont en accord avec d'autres études, menées en Europe et aux Etats-Unis, montrant une prévalence de 3 à 5 %.

Plusieurs posters soulignent le rôle éventuel des traitements imidazolés prescrits pour une candidose. L'étude rétrospective du NIH (20) reprenant 4499 patients rapporte la survenue de 23 cas de cryptococcose chez des patients ayant moins de 50 CD4/µl et n'ayant jamais reçu de traitement imidazolé. A l'inverse, une étude italienne (21) ne retrouve pas de différence significative dans la survenue de cryptococcose entre les patients ayant reçu ou non un traitement antifongique. Ces résultats illustrent la nécessité d'essais contrôlés.

L'itraconazole, utilisé au Rwanda (22), a montré son efficacité en prophylaxie secondaire de cryptococcose pulmonaire. Enfin, une étude italienne (23) a mis en évidence in vitro une activité de la pentamidine sur Cryptococcus neoformans, concluant que les aérosols délivrés en prophylaxie de la pneumocystose pourraient représenter une prévention de la cryptococcose dont le foyer initial serait pulmonaire.

Mycoses exotiques

Quelques présentations de mycoses exotiques, et en particulier d'histoplasmose, sont rapportées. Pour les cas diagnostiqués en Europe, il s'agit toujours de réactivation d'une infection ancienne (parfois plus de 15 ans auparavant). Un séjour en zone d'endémie doit être recherché par l'interrogatoire d'un sujet séropositif pour le VIH, et le diagnostic d'histoplasmose doit être évoqué quels que soient les signes cliniques, (aspects trompeurs de mycobactériose atypique). Le diagnostic est posé par la mise en évidence du champignon, les sérologies étant inconstamment positives. Au plan thérapeutique, après le traitement d'attaque, une prophylaxie secondaire s'impose (24).

Concernant la sporotrichose, la symptomatologie peut être inhabituelle, avec dissémination ; la réponse thérapeutique est médiocre (25).

- Patricia Roux, Jean-Louis Poirot

1 - PO-B10-1428 « A prospective study of the incidence of reactivation of latent toxoplasma infection in HIV1-seropositive subjects in Massachusetts » Gozansky W. et coll.

2 - PO-B10-1501 « Disseminated toxoplasmosis in AIDS » Länger F. et coll.

3 - PO-B10-1423 « Disseminated toxoplasmosis causing a sepsis like illness- report of 16 cases » Albrecht H. et coll.

4 - PO-B10-1433 « In vitro production of toxoplasma-specific antibody in HIV-1 infected adults as a marker of active toxoplasmosis » Reynes J. et coll.

5 - PO-B10-1476 « Prophylactic therapy for toxoplasma infection in HIV-1 seropositive subjects : a decision analysis » Gozansky W. et coll.

6 - PO-B10-1455 « The safety and pharmacokinetics of atovaquone in immunocompromised children » Pagano G. et coll.

7 - PO-B10-1426 « Chagas' meningoencephalitis in AIDS » Braselli A. et coll.

8 - PO-B10-1479 « First cases of perinatal HIV and congenital Chagas' disease » Altcheh J. et coll.

9 - PO-B19-1835 « A review of 150 cases of Candida esophagitis (CE) in HIV patients : high frequency of asymptomatic CE » Bouchaud O. et coll.

10 - PO-B09-1392 « Candida sepsis in patients with HIV infection » Bini A. et coll.

11 - PO-B09-1364 « The Candida albicans activation of anti-U937 cytotoxicity decays progressively with the stage of HIV infection » Gomez M.J. et coll.

12 - PO-B09-1401 « Fluconazole resistant oral candidiasis in HIV positive patients » Manteaux A. et coll.

13 - PO-B09-1380 « Response to fluconazole in AIDS patients with mixed candida oropharyngeal infection » Quart A. et coll.

14 - PO-B09-1369 « Fluconazole for prophylaxis of candidal infections in women » Flanigan T.P. et coll.

15 - PO-B09-1360 « Cryptococcal infection in HIV-positive individuals in Zimbabwe » Malin A. et coll.

16 - PO-B09-1368 « HIV-associated cryptococcosis : an underdiagnosed condition ? » Longengo O. et coll.

17 - PO-B09-1370 « Value of the cryptococcal serum antigen test in diagnosing pulmonary cryptococcosis in HIV infected rwandese patients » Taelman H. et coll.

18 - PO-B09-1383 « Demographics of cryptococcal meningitis in AIDS patients with AIDS » Al-Haddadin D. et coll.

19 - PO-B09-1387 « Prevalence of seric soluble cryptococcal antigen in 130 HIV positive subjects » Cavanna C. et coll.

20 - PO-B09-1374 « The impact of prior oral imidazole therapy on HIV-associated cryptococcal infection » Loveless M. et coll.

21 - PO-B09-1412 « The role of fluconazole in preventing cryptococcosis in HIV-infected

patients : a case-control study » Ammassasri A. et coll.

22 - PO-B09-1371 « Maintenance therapy with itraconazole prevents disseminated cryptococcal disease in HIV-infected patients with isolated pulmonary cryptococcosis » Taelman H. et coll.

23 - PO-B09-1373 « In vitro activity of pentamidine against cryptococcus neoformans » Barchiesi F. et coll.

24 - PO-B09-1391 « Treatment of disseminated histoplasmosis » Koletar S.L. et coll.

25 - PO-B09-1413 « Sporotrichosis in AIDS » Penn C. et coll.