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n°16 - juin 93


conjectures

Etude du risque hypothétique de transmission du VIH par morsure

Sophie Chamaret
Unité d'oncologie virale Institut Pasteur (Paris)






The Potential for Transmission of Human Immunodeficiency Virus through Human Bites
Richman K.M. and Rickman L.S.
Journal of AIDS, 1993, 6, 402-406

Les auteurs de cet article rappellent les observations de transmission du VIH liées à des morsures, puis discutent les risques de contamination à travers la peau ou par piqûre, essentiellement chez le personnel soignant ; enfin, ils rapportent deux cas de contamination plausible lors de bagarre ou de la pratique de sport violent.

Les morsures humaines sont relativement rares. Elles interviennent lors de rixes, de combats sportifs ou accidentellement. Le personnel soignant est quelquefois sujet à des morsures non intentionnelles de patients avec des problèmes mentaux, lors de bagarres et de la part d'enfants. Les morsures humaines peuvent transmettre une grande variété de microbes. Les bactéries sont les plus courantes. Streptococcus viridans est retrouvé dans le plus grand nombre de cas, mais des bactéries aérobies ou anaérobies, Acti-nomyces sp., la tuberculose, le tétanos et la syphilis ont été également transmises. L'hépatite C, l'hépatite B et le virus de l'herpès sont transmissibles par morsures, le virus de l'herpès serait éventuellement transmissible par contact de peau à peau.

In vitro, le VIH est rarement isolé de la salive de patients infectés. Six équipes différentes ont étudié la salive de 416 patients, 20 isolements ont été réussis. Et, à l'inverse de l'HBV, quand il est retrouvé, le VIH existe à un faible taux dans la salive. D'autre part, des facteurs inhibant le VIH ont été retrouvés dans la salive de personnes VIH positives et négatives. Ces facteurs n'ont pas été isolés, mais dans 85 % des cas étudiés, ils empêchaient in vitro l'infection des lymphocytes par le VIH.

Morsures

Il n'y a pas actuellement de transmission du VIH par morsure très bien documentée. Deux études concernent 5 personnes mordues par des séropositifs ; toutes sont séronégatives de 18 à 20 mois après l'accident. Une autre équipe a suivi 8 travailleurs de santé dont 3 ont été mordus très profondément par un hémophile infecté présentant des désordres neurologiques importants. Après un suivi de 30 mois, ces 8 personnes sont toujours séronégatives, bien qu'il y ait eu une grande quantité de salive avec du sang.

Cependant, deux cas de transmission possible — mais non prouvée — par morsure sont rapportés. Le premier concerne le frère d'un enfant de 5 ans contaminé par tranfusion ; le frère a été mordu au bras, assez légèrement d'après la mère, et contaminé. Dans le deuxième cas il s'agit d'une jeune soignante qui a été testée positive après avoir été mordue par sa sœur infectée. Après une bagarre, la jeune séropositive a saigné de la bouche et mordu la jambe de la soignante. Cette jeune femme était séronégative en août 1983, séropositive en janvier 1987, la morsure a eu lieu en 1985. Les investigateurs n'ont pas trouvé d'autres facteurs de risque.

Dans ces deux cas, la probabilité de contamination par morsure est importante, mais le temps de séroconversion est inconnu, la première sérologie VIH positive ayant été effectuée plusieurs mois voire un an après l'accident.

Il semble que le risque d'infection est plus grand lorsque la salive contient aussi du sang. Il est également fonction du stade clinique et du traitement antiviral de la personne qui mord.

Voie cutanée

Indépendamment des morsures, une transmission est possible par passage cutané. Mais il faut prendre en compte l'effraction ou non de la peau des personnes qui reçoivent du sang infecté. En 1990, deux soignants ont été contaminés par le VIH après exposition sur la peau de fluides infectés. Dans les deux cas, il y avait effectivement effraction cutanée et le contact avec le liquide contaminé était de plusieurs minutes. Deux autres personnes s'occupant de patients séropositifs ont été également contaminées après un contact prolongé et fréquent avec des fluides provenant de personnes infectées.

Cependant, 1 344 soignants ayant été en contact par la peau ou les muqueuses avec du sang de patient séro positifs, dont 3 présentaient des blessures et 337 avaient eu plusieurs incidents, sont tous restés séronégatifs, après un risque supérieur à 2 712 expositions cutanées.

Enfin, deux cas de séroconversion peuvent être reliés à des contaminations après des combats. Un homme a apparemment été infecté par un autre homme après une bagarre avec de nombreuses blessures au visage et un saignement important. La séroconversion, accompagnée de signes cliniques, s'est déclarée 4 semaines après cet incident. D'autre part, un joueur de football américain a été découvert VIH positif après avoir montré de signes évocateurs de mononucléose infectieuse un mois après être rentré en collision avec un autre joueur ; il y avait eu des blessures et des éclaboussures de sang importantes. Il a été suggéré que cette séroconversion était liée à cette rencontre, mais d'autres facteurs de risque n'ont pu être éliminés.

Les contaminations accidentelles, quelles que soient les circonstances, restent exceptionnelles et le plus souvent sujettes à caution. Si l'on tient compte du nombre de cellules inoculées, de la fréquence de l'événement, de la présence d'inhibiteurs dans la salive, le risque d'infection par morsure est extrêmement faible et nettement moindre que par piqûre. Une équipe australienne vient de publier les résultats d'une étude réalisée sur 80 personnes VIH positives, à différents stades cliniques. Elle confirme que le virus est faiblement présent dans la salive, même en cas de maladie périodontique (1). Il faut enfin rappeler que le risque d'infection par piqûre est beaucoup plus important pour l'hépatite B (6-30 %) que pour le VIH (0,42 %). L'une des explications pourrait être un titre viral plus élevé pour l'HBV que pour le VIH.

Le risque de contaminations accidentelles, si rares soient-elles, ne peut être négligé, mais des études sur un plus grand nombre de cas sont nécessaires. Il faut en effet rappeler que divers pays demandent une sérologie systématique du VIH avant la pratique à haut niveau de sports violents, et qu'un boxeur séropositif a déja été interdit de ring ; sans doute d'autres sportifs ont-ils été aussi sanctionnés. Au-delà de quelques cas anecdotiques, il est donc important de préciser le danger réel d'infections dans ce contexte, ce qui implique une enquête rigoureuse souvent difficile à mener. - Sophie Chamaret

1 - S. Yeung, F. Kazazi, C. Randle et al.

«Patients infected with human immunodeficiency virus type 1 have low levels of virus in saliva even in the presence of periodontal disease»

J Infect Dis, 1993, 167, 803-809