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n°12 - janvier 93


rochalimaea hensalae

L'angiomatose bacillaire au cours du sida

Caroline Robert
Service de dermatologie, Hôpital Saint-Louis (Paris)






Angiomatose épithélioïde au cours du sida. Deux observations
Bodokh I., Lacour J.-P., Perrin C., Rosenthal E., Dubois D., Gallais V., Cassuto J.-P., Ortonne J.-P.
La Presse médicale, 1992, 21, 34, 1616-1624

L'angiomatose bacillaire (AB) est une nouvelle maladie infectieuse, survenant le plus souvent chez les patients atteints de sida, dont la symptomatologie clinique est variée et les manifestations dermatologiques assez spécifiques et souvent inaugurales. Son évolution est favorable sous traitement antibiotique.

La présence de bacilles au sein des lésions et l'évolution favorable sous antiobiothérapie ont permis d'établir assez vite l'origine bactérienne de l'angiomatose bacillaire, mais l'identification exacte de l'agent infectieux en cause est très récente et a fait appel aux techniques de biologie moléculaire les plus sophistiquées. Le mode de transmission et l'intervention éventuelle de cofacteurs restent des points d'interrogation.

L'article de I. Bodokh et coll. rapporte deux cas d'AB typiques chez deux hommes atteints du sida. Le premier patient n'avait qu'une symptomatologie cutanée, rapidement involutive sous Josacine®. Le deuxième patient présentait, en plus des lésions cutanées, une probable dissémination hépatique et médullaire hématopoïétique. Un traitement par Erythromycine® fut efficace en deux semaines. Dans les deux cas, la coloration argentique de Warthin-Starry (WS) permit de visualiser les bacilles au sein des lésions. Le premier patient s'était fait griffer par un chat peu avant la maladie.

La symptomatologie clinique de l'AB s'enrichit rapidement au rythme des nouvelles descriptions rapportées dans la littérature. Les signes dermatologiques, souvent inauguraux, sont inconstants. Les lésions sont superficielles ou profondes, de nombre et de taille variables. Les lésions superficielles sont des papules érythémateuses ou des nodules angiomateux, parfois entourés d'une collerette, pouvant s'ulcérer et saigner. Les lésions plus profondes, souvent sensibles, ressemblent à des cellulites. Les muqueuses peuvent aussi être atteintes.

L'AB est une maladie polyviscérale, pouvant toucher de nombreux autres organes. L'atteinte hépatique peut revêtir différents aspects : hépatomégalie avec aspect nodulaire du foie, péliose hépatique, abcès hépatiques. La rate, les ganglions lymphatiques, la mœlle osseuse hématopoïétique, le cerveau, les muscles, les os, les poumons peuvent également être des cibles de la maladie. D'autres fois, l'AB se manifeste uniquement par une fièvre avec bactériémie.

La grande majorité des cas d'AB survient chez des malades atteints de sida, mais quelques cas ont été décrits dans d'autres contextes d'immunodépression, voire chez des sujets immunocompétents.

Histologiquement, les lésions d'AB sont constituées d'une prolifération vasculaire lobulaire, aux cellules endothéliales épithélioïdes, au sein de laquelle on trouve des amas granuleux éosinophiles correspondant aux bacilles et mieux visualisés par la coloration argentique de WS ou par la microscopie électronique.

Les diagnostics différentiels courants de l'atteinte cutanée de l'AB sont la maladie de Kaposi, dont les lésions sont indolentes, moins friables et l'aspect histologique différent, ou les granulomes pyogéniques, qui ne contiennent pas de bacilles. Mais le seul vrai diagnostic différentiel pratiquement identique cliniquement et histologiquement à l'AB cutanée est la Verruca peruana, due à Bartonella bacilliformis. Ce problème ne se pose pas en pratique car la Verruca peruana ne se rencontre que dans certaines régions d'Amérique du Sud, dans un contexte clinique et épidémiologique très particulier.

L'évolution de l'AB est favorable sous traitement antibiotique par macrolides, cyclines, aminosides, nouvelles quinolones ou rifampicine. Le traitement doit parfois être poursuivi pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois, ou réitéré pour éviter les rechutes ou les récidives.

Le bacille de l'AB peut être cultivé à partir du sang ou des lésions solides en utilisant des techniques et des milieux de culture spécialisés. C'est un bacille gram négatif, très fragile, non identifiable par les tests bactériologiques conventionnels.

L'analyse d'une partie du génome bactérien, très conservé au cours de l'évolution, a permis d'identifier précisément le bacille. Cette technique, effectuée à partir de sang infecté ou des lésions viscérales ou cutanées, après amplification de cette portion du génome par PCR, a pu situer le germe dans l'arbre phylogénique bactérien et évaluer les distances le séparant des espèces bactériennes déjà connues. Ainsi, le bacille de l'AB a été placé dans l'ordre de Rickettsia, tout près de Rochalimaea quintana (1). Cette ricketsie, transmise à l'homme par le pou de corps, est à l'origine de la fièvre des tranchées, se manifestant par une fièvre, des céphalées et une éruption cutanée inconstante. On baptisa le germe de l'AB Rochalimaea hensalae (2).

Un récent article du New England Journal of Medicine (3) a montré que les deux espèces, Rochalimaea quintana et Rochalimaea hensalae, pouvaient être responsables de l'AB.

Ces analyses génétiques fines permettent d'affirmer la distinction entre les germes de l'AB et celui de la maladie des griffes du chat, Afipia felis, et d'infirmer définitivement l'hypothèse prévalant depuis quelques années, selon laquelle ces maladies étaient dues au même agent infectieux.

Malgré les fulgurants progrès effectués dans la connaissance de cette maladie et la collaboration exemplaire de la biologie moléculaire, qui permet d'établir la carte d'identité génétique des germes en cause, plusieurs questions restent en suspens.

On suppose, sans l'avoir démontré, que les bacilles de l'AB sécrètent un ou plusieurs facteurs angiogènes responsables de la prolifération vasculaire constituant les lésions. On suspecte également l'intervention de cofacteurs, exogènes ou propres à l'hôte, pouvant expliquer la symptomatologie ainsi que la différence de présentation clinique entre l'AB et la fièvre des tranchées, pourtant dues au même germe.

D'autres questions d'importance majeure restent à élucider. Elles concernent le mode de transmission de l'AB, l'existence éventuelle d'un arthropode vecteur et d'un réservoir animal, le rôle effectif des chats, dont on sait qu'ils peuvent être porteurs sains de Rochalimaea hensalae.

On se trouve aujourd'hui dans une situation un peu paradoxale ou tout au moins inhabituelle en bactériologie classique, car on a pénétré l'intimité génétique d'un agent infectieux sans connaître le mode de transmission et l'histoire naturelle de l'infection qu'il provoque.

- Caroline Robert

1 - Relman D.A., Loutit J.S., Schmidt T.M., Falkow S., Tompkins L.S.

«The agent of bacillary angiomatosis. An approach to the identification of incultured pathogens»

New England Journal of Medicine, 1990, 323, 1573-1580

2 - Welch J.E., Pickett D.A., Slater L.N., Steigerwalt A.G., Brenner D.J.,

«Rochalimaea hensalae sp nov : a cause of septicemia, bacillary angiomatosis and parenchymal bacillary peliosis»

J. Clin. Microbiol., 1992, 30, 275-280

3 - Koehler J.E., Quinn F.D., Berger T.G., LeBoit P.E., Tappero J.W.

«Isolation of Rochalimaea species from cutaneous and osseous lesions of

bacillary angiomatosis»

New England Journal of Medicine, 1992, 327, 1625-1631