Dépendance au crack, quelles interventions spécifiques ?

par Béatrice Delpech

A la suite des ateliers européens d'avril 2006¹ et en lien avec les avancées du plan crack dans le nord-est parisien, le Crips-Cirdd Ile-de-France a organisé le 24 septembre à la Cité universitaire une journée d'échanges sur les modalités de prise en charge des personnes dépendantes du crack en France et à l'étranger. Compte rendu.

Combien y a-t-il d’usagers de crack en France ? Quelles sont leurs principales caractéristiques socio-démographiques ? Comme l’explique Jean-Michel Costes, directeur de l’OFDT, pour dresser le panorama de la consommation de crack, il faut prendre en compte deux appellations différentes : le crack et le free base. Les présentations, les consommateurs et les représentations de ces deux produits diffèrent. Le crack est vendu sous forme de cailloux ou galettes alors que les usagers de free base, pour l’essentiel des jeunes fréquentant le milieu festif, achètent de la cocaïne qu’ils transforment eux-mêmes. Il ne faut pas oublier non plus d’interroger les modes de consommations des usagers de cocaïne, car certains peuvent la transformer pour la fumer.
Pour répondre à la question du nombre des usagers, différentes sources d’informations existent. Si les usagers en difficulté d’insertion ont du mal à être repérés dans les enquêtes en population générale type Baromètre Santé ou Escapad, le questionnaire Recap (Recueil commun sur les addictions et les prises en charge) permet de décrire les usagers faisant appel au système de soins. Ces informations peuvent être complétées par des enquêtes multicentriques telles Coquelicot ou l’enquête portant sur les jeunes fréquent le milieu festif électronique.
Que nous apprennent ces différentes études ? Pour la cocaïne, l’augmentation des consommations est très sensible avec un doublement de la prévalence en 5 ans chez les 15-34 ans. Tous les milieux sociaux sont concernés et le phénomène touche une large palette d’âges. Le niveau de diffusion reste toutefois encore inférieur à celui observé dans d’autres pays européens. Quant à la prévalence de l’usage de crack, ce sont 0,3% des 15-64 ans² et 0,7% des 17 ans³ qui l’ont expérimenté, ce qui est significatif en population générale.
Dans le dispositif spécialisé, sur les 62000 personnes recensées par les centres de soins spécialisés pour toxicomanes au travers du questionnaire Recap en 2006⁴, 1370 (soit 2,4% de la file active) sont consommateurs de crack. Ils se concentrent à Paris pour 39% d’entre eux et en Guyane pour 20%, le restant étant plus disséminé sur le territoire. Il s’agit pour une large majorité d’hommes, d’un âge moyen supérieur à la moyenne des usagers rencontrés, concentrant différentes caractéristiques de précarité, notamment des antécédents d’incarcération pour 56% d’entre eux et des antécédents psychiatriques pour 30%. Ils ont des consommations importantes puisque 45% consomment tous les jours.

8000 usagers environ dans les Caarud
a partir de l’enquête réalisée dans les Caarud (Centres d’accueil et d’accompagnement pour la réduction des risques liés à l’usage de drogues), en novembre 2006⁵, on peut estimer qu’environ 8000 individus suivis sont usagers de crack. On retrouve une concentration à Paris (71% d’entre eux) et aux Antilles-Guyane (14%). Aujourd’hui, le Caarud Ego à lui seul compte la moitié des usagers de crack de la file active. Les caractéristiques sociodémographiques ne sont guère différentes de celles des usagers fréquentant les CSST, avec une précarité encore accentuée. Les polyconsommations sont fréquentes ; les usagers de crack consomment aussi de la cocaïne, de l’héroïne, de la buprénorphine, de la méthadone, du sulfate de morphine, de la codéine, des benzodiazépines et de l’ecstasy.
Enfin, une récente étude⁶ de l’OFDT montre que parmi les jeunes fréquentant l’"espace festif musique électronique", les prévalences de consommation au moins une fois dans la vie sont très élevées. C’est vrai pour tous les produits. Ainsi, 93,6% ont déjà consommé du cannabis, 67,7% de l’ecstasy. La cocaïne n’est pas en reste, expérimentée par 62,6% d’entre eux sous sa forme chlorhydrate et par 20,6% sous sa forme basée (crack ou free base). Au-delà de la simple expérimentation au cours de la vie, parmi ces derniers, près de 6% en ont fait un usage récent dans le mois écoulé. Cela fait maintenant 4 ou 5 ans que l’augmentation des consommations de cocaïne sous sa forme basée est signalée par les observateurs en milieu festif.

Typologie du crackeur du nord-est parisien
En 2005, la cocaïne basée (crack ou free base) était le premier produit consommé au cours du mois par les usagers de drogue de l’enquête Coquelicot. Un sous-échantillon de crackeurs du nord-est parisien permet à Marie Jauffret-Roustide, sociologue à l’InVS, d’affiner la description sociodémographique de ces usagers et de faire ressortir quelques particularités.
Tout d’abord, la proportion de femmes est plus importante chez les consommateurs de crack que dans l’ensemble de la population usagère de drogues, 46% contre 23%. Hommes et femmes sont marqués par une précarité extrême : 81% sont sans emploi, 85% sans logement stable (31% vivent en squat ou dans la rue), 81% ont au moins un antécédent d’incarcération. Tous les indicateurs de précarité sont plus élevés que chez les autres usagers rencontrés dans le cadre de Coquelicot.
Ensuite, alors que la prévalence du VIH est similaire au reste de la population usagère de drogues (autour de12%), la prévalence du VHC est plus élevée chez les consommateurs de crack : 72,5% sont contaminés alors qu’un tiers d’entre eux se croient négatifs à tort. La consommation de crack est reconnue comme facteur associé à la séropositivité au VHC.
Plus généralement, l’état de santé des consommateurs de crack est déplorable. Ils souffrent notamment de problèmes dentaires et de troubles psychologiques. Viennent ensuite, et c’est très spécifique aux usagers de crack, les problèmes oculaires et les gonflements des mains et des pieds qui concernent un tiers d’entre eux.
Les trois quarts des usagers de crack sont en traitement de substitution aux opiacés, ce qui montre qu’une grande majorité d’entre eux a eu, par le passé, une consommation d’héroïne. Les produits associés à la consommation de crack sont, en premier lieu, les benzodiazépines (42%), puis la cocaïne (38%), l’héroïne (19%), l’ecstasy (13%) et les hypnotiques (12%). Les crackeurs du nord-est parisien consomment plus de cocaïne et moins d’hypnotiques que le reste de la population vue dans Coquelicot.
Comme pour les usagers d’autres produits, la majorité (65%) ont injecté au moins une fois, mais parmi eux 58% ont injecté dans le dernier mois, proportion significativement plus importante que chez les autres usagers. Les pratiques à risques sont extrêmement fréquentes, notamment pour le partage de la pipe à crack (9 crackeurs sur 10 déclarent un tel partage au moins une fois dans le dernier mois) alors même que les pratiques à risques sont souvent sous-déclarées dans les enquêtes épidémiologiques. Pour les pratiques en lien avec l’injection ou le sniff, 10% déclarent avoir partagé leur seringue dans le dernier mois, 36% avoir partagé leur petit matériel, 82% avoir réutilisé leur seringue et 24% avoir partagé la paille de sniff.
Le sous-échantillon de l’enquête Coquelicot permet de dresser un sombre tableau de la réalité du crack dans le nord-est parisien, soulignant l’extrême vulnérabilité d’usagers précaires, surexposés au risque de transmission du VHC et dans un état de santé très dégradé.

La mise en oeuvre d’un projet de recherche
Ce constat a justifié la mise en œuvre d’un projet de recherche copiloté par l’InVS et le Cesames, en collaboration avec un comité interassociatif. Avec une double dimension : dans un objectif de réduction des risques, il s’agit de mesurer la diffusion et l’utilisation des outils de RdR actuellement disponibles et d’évaluer un nouvel outil mis au point par le copilotage interassociatif ; dans une dimension plus large de santé publique, l’enquête s’attachera à décrire l’état de santé et de vulnérabilité des usagers dans une perspective évolutive, avant et après diffusion de cet outil.
A l’étranger, l’évaluation d’une expérience de distribution de doseurs et d’embouts menée à Ottawa en 2004 donne des indicateurs intéressants : le programme n’a certes pas eu d’impact sur la prévalence du VHC, mais il y a une diminution du partage des pipes et une baisse des injections. La ville d’Ottawa ne subventionne plus la distribution de ce matériel, mais les associations continuent, et d’autres villes telles Montréal, Toronto ou Vancouver s’y sont mises. L’impact en termes de pratiques à risques pour le VIH et le VHC d’une expérience de distribution par un PES de tubes de verre, de fil, de baguettes pour pousser le caillou, de baumes à lèvres, de gommes à mâcher et d’embouts en caoutchouc a été présenté lors de la Conférence internationale de Toronto. Les résultats ont montré un changement dans les pratiques des consommateurs.
En France, du matériel (embouts ou "kits base") a pu être distribué, mais ces outils n’ont pas fait l’objet d’une validation scientifique. D’où la mise en place de cette recherche, qui a démarré en septembre et comprendra trois phases. Le but de la phase exploratoire (septembre 2007-mars 2008) est de recenser tous les outils existants et, à partir de ce recensement et de l’analyse de la littérature internationale, de mettre au point un outil de prévention en collaboration avec les associations et les usagers. La phase épidémiologique (avril 2008-octobre 2009) comporte un volet sociocomportemental sur la prévalence et les pratiques à risques et une évaluation médicale sur l’évolution des lésions. Il s’agit d’observer la situation aujourd’hui puis 12 mois après la diffusion massive de l’outil, afin d’en mesurer l’impact en termes de prévalence, de pratiques à risques et de lésions. Enfin, la phase socio-anthropologique permettra d’appréhender les vulnérabilités spécifiques liées au crack et l’acceptabilité de ce nouvel outil.
Les retombées attendues sont tout à la fois opérationnelles et scientifiques. Opérationnelles car cette recherche devrait permettre d’évaluer les capacités des outils de réduction des risques à induire des comportements de prévention chez les consommateurs de crack et contribuer à l’évaluation de l’outil sélectionné. Sur le strict plan scientifique, l’étude devrait améliorer la connaissance sur l’état de santé et les profils des consommateurs de crack parisiens et permettre de mieux appréhender leurs savoirs, leurs pratiques et leurs croyances vis-à-vis du VIH et du VHC.

Quels outils spécifiques de RdR ?
Comment concevoir collectivement cet outil de réduction des risques, à la fois adapté aux fumeurs de crack et validé scientifiquement ? Avant de présenter le travail du copilotage interassociatif, Catherine Pecquart, psychiatre de l’association Charonne, rappelle que la consommation de crack s’étend. Les consommateurs de crack ne se résument plus aux usagers très désocialisés visibles dans le nord-est parisien.
Quelles sont les pratiques à risques de transmission du VHC liées à la préparation et à la consommation du crack fumé ? Le cutter utilisé pour débiter la galette en caillou est sans doute l’un des outils les plus transmetteurs. L’utilisation du doseur provoque brûlures, plaies, lésions ulcérées, coupures aussi bien sur les lèvres que dans la bouche. Cet outil, adopté dès le début des années 1990, sera sans doute difficile à détrôner. De plus, il est fréquemment partagé et réutilisé. La fabrication du filtre pour poser le caillou à partir de fils de cuivre (fils électriques) arrachés avec les mains ou les dents entraîne aussi des lésions.
Plusieurs structures parisiennes délivrent du matériel pour réduire ces risques. Ces outils, pour la plupart fragiles et très conducteurs de chaleur et par ailleurs non validés scientifiquement, soulèvent des questionnements. En l’absence de validation, ils ne sont ni reconnus ni financés. Face à cette situation, un groupe de travail inter-Caarud regroupant Charonne, Ego, Gaia, MdM, Aides, Ipsud et La Terrasse s’est réuni en 2006, et a sollicité l’InVS pour le volet recherche.
Le groupe de travail s’est constitué pour élaborer un outil validé par tous, chacun s’engageant à adopter les outils qui seraient ainsi légitimés. Les différents partenaires se sont mis d’accord sur les critères de qualité que devait présenter un outil de prévention des dommages et sur la nécessité d’une vraie méthodologie d’évaluation pour confirmer la valeur des outils et rechercher les éventuels effets contre-productifs qu’ils pourraient induire.
Les critères de qualité d’un outil au regard des principes de la RdR résident dans sa capacité a réduire les risques sanitaires suscités et répertoriés, sa capacité à induire des comportements de prévention chez les usagers, sa capacité à induire un lien avec eux et sa capacité à répondre à leurs besoins, pour qu’ils puissent se l’approprier.

La question du financement
Les partenaires s’accordent sur le fait que cet outil devrait être délivré dans un kit comprenant une pipe en matériel non coupant et peu conducteur thermique, un filtre non toxique au chauffage et tout prêt, des embouts afin de réduire la conduction thermique et donc les brûlures et la fragilisation des muqueuses, des gommes à mâcher pour provoquer une salivation suffisante et améliorer l’hygiène buccale, de la crème hydratante cicatrisante, des tampons alcoolisés et des messages de prévention spécifiques.
L’évaluation portera sur l’efficacité des outils en termes de changements de comportement et sur le nombre de personnes touchées. Des questionnaires sur la satisfaction des usagers et la modification de leurs usages seront complétés par l’observation d’éléments de santé objectivés.
Sur le plan strictement sanitaire, le groupe établit des grilles de score de gravité pour les différentes types de lésions présentées par les usagers de crack : brûlures, nécroses, coupures, infections en tenant compte du nombre de lésions, de leur étendue et de leur importance ainsi que de leur site. Ces éléments seront côtés par des professionnels de santé formés.
Les financements semblent acquis pour la recherche, mais ce n’est pas le cas pour les matériels utilisés par les cinq associations du projet. Aucun financement n’a été dédié à ces matériels en 2007. Il existe quelques pistes pour 2008 mais elles ne sont pas acquises. Ultérieurement, si les outils sont validés, ils devraient rentrer dans le même type de financement que les outils déjà agréés type seringues. On peut s’interroger avec Catherine Pecquart sur les cadres et les soutiens pour l’innovation en RdR car, alors même qu’il existait un plan crack et qu’une lettre du ministre de la santé Xavier Bertrand rappelait les devoirs des Caarud et CSST en matière de prévention de la transmission du VHC, le programme de recherche inter-associatif reste plongé dans une certaine incertitude financière.

Enquête dans la file active du bus méthadone
Depuis 1999, le bus méthadone a pour objectif de contacter une population d’usagers peu suivis, de faciliter leur accès à la substitution par la méthadone et plus généralement leur accès aux soins afin d’améliorer leur état de santé. L’inclusion, anonyme et sans rendez-vous, se fait après un entretien médico-social et un test urinaire au lieu fixe, avenue Parmentier, dans le 11^e arrondissement de Paris. Munis d’une carte et d’un numéro d’immatriculation, les usagers peuvent ensuite se rendre dans le bus dans le 10^e, le 18^e ou le 20^e. Depuis 2006, le dispositif est géré par l’association Gaia Paris, sous la coordination du Dr Elizabeth Avril.
Sandra Nahon et Kayigan d’Almeida, du Crips-Cirdd Ile-de-France ont réalisé, à partir des questionnaires d’admission de 1999 à 2005, une étude des crackeurs du bus. Il s’agit d’une grande majorité d’hommes, d’un âge médian de 31,9 ans, comparable à l’âge médian des consommateurs d’autres produits. Il y a parmi les usagers de crack moins de personnes de nationalité étrangère (33,5%) que dans le reste de la population incluse (43,2%). Ils déclarent beaucoup plus fréquemment que les autres usagers du bus être sans emploi (78,8% contre 58,7%) et leur niveau de ressources est inférieur à la moyenne.
Au bus méthadone, les consommateurs de crack sont plus souvent polyconsommateurs que les autres. Plus d’un tiers déclarent consommer 4 produits et plus. La prévalence du VHC est significativement plus élevée chez les usagers de crack (35,8%) que dans la population totale du bus (24,8%). Pourtant, les usagers de crack déclarent plus souvent un suivi antérieur ou un contact avec un CSST, un médecin ou une assistante sociale.
Les usagers du bus déclarent plus souvent la prostitution, le deal et le vol que les autres, trois facteurs significativement associés à la consommation de crack. Autre facteur associé : les violences subies, qui sont également plus fréquentes chez les consommateurs de crack. Les antécédents d’incarcération concernent 60% des usagers de crack contre 40,2% des autres usagers de drogues. Ces vulnérabilités sont elles engendrées par la consommation de crack ou sont elles préexistantes et peut-être aggravées par la consommation de crack ?

Un plan crack dans le nord-est parisien
Pour Jean Benet, chef de projet drogues et dépendances à la préfecture de Paris, il appartient aux pouvoirs publics de se préoccuper des personnes en errance et en grande difficulté. C’est ce qui a conduit à la mise en place en 2005 d’un plan crack dans le nord-est parisien qui articule, autour d’un comité de pilotage institutionnel, quatre groupes de travail et un groupe de suivi local propre au 18^e arrondissement de Paris.
- le groupe de travail police justice santé, animé par le Parquet et la Ddass de Paris, travaille à une meilleure articulation entre la justice et la santé, à un meilleur suivi des injonctions thérapeutiques et à un rapprochement avec les services pénitentiaires ;
- le groupe de travail hébergement, animé par la Ddass de Paris, développe le partenariat entre les CSST et les centres d’hébergement d’urgence pour proposer des solutions innovantes pour les usagers de drogues, et notamment un accueil spécifique pour les femmes ;
- le groupe de travail prise en charge socio-sanitaire, animé par la Drassif et la préfecture de Paris, met en réseau les différents CSST, le secteur psychiatrique et les lits d’accueil des usagers de crack et polytoxicomanes en errance ;
- le groupe de travail prévention, animé par les missions prévention de la Dases, ville de Paris et du conseil général de Seine-Saint-Denis, s’attache aux interventions en amont des consommations en s’appuyant sur les acteurs de terrain pour identifier les facteurs de vulnérabilité qui font que des jeunes entrent dans des conduites à risques addictives ou délictueuses.
Face à une situation préoccupante dans le nord-est parisien, l’Etat se devait de se mobiliser. Il s’agissait de mettre en place une véritable politique interministérielle de prise en charge des usagers de crack. Au vu de l’accroissement des saisies de cocaïne à Paris et dans la petite couronne, l’effort devrait se poursuivre.

Les pratiques franciliennes de prise en charge
En septembre 2005, en parallèle d’une recherche-action sur les usagers de crack menée, à l’initiative de la Mildt, par Coordination Toxicomanie, un groupe de travail sur la "prise en charge socio-sanitaire des usagers de crack et polytoxicomanes en errance dans le nord-est parisien" a été constitué dans le cadre du plan crack. Coanimé par Jean Benet, de la préfecture de Paris, et par Albert Herszkowicz, médecin inspecteur régional en charge des questions d’addiction à la Drass Ile-de-France, il regroupe des CSST, des Caarud, des hôpitaux, des Ddass, des collectivités locales - Paris et la Seine-Saint-Denis - et des associations. Face au constat de la faible coordination des différentes structures amenées à prendre en charge les usagers de crack, le groupe s’est fixé comme axes de travail l’organisation de la diversité des modalités de prise en charge, le lien avec la psychiatrie de secteur et l’articulation avec les hôpitaux de l’Assistance publique (Bichat, Lariboisière, La Pitié...). Les objectifs étaient d’accompagner et de soutenir la mise en place du CSST Ego et de mettre en oeuvre des modalités de la coopération entre les CSST concernés par la question du crack mais également entre les structures de villes - CSST et Caarud - et les structures hospitalières, tant les hôpitaux que le secteur psychiatrique. Enfin, il s’agissait aussi de développer les droits sociaux, point sur lequel il reste à ce jour beaucoup à faire, tant la précarité qui frappe les usagers de crack est importante.
Ces deux années de travail et d’échanges - parfois vifs - ont permis un certain nombre d’avancées. Tout d’abord, le CSST Ego est officiellement ouvert depuis le 26 février 2007. Ensuite, la coordination inter-CSST et inter-associative, au coeur de la démarche du groupe, a indubitablement progressé sur plusieurs points, notamment la confrontation des approches et des expériences, le travail à destination des usagers incarcérés et sortants de prison, l’élaboration commune de protocoles et de prises en charge spécifiques avec l’appui méthodologique de services hospitaliers. C’est également dans ce groupe que la question de la mise en place et du financement d’outils communs et homologués de RdR spécifiques pour les consommateurs de crack est envisagée. Une préoccupation majeure a été de faire progresser la prise en charge hospitalière dans le nord-est parisien. Ainsi, l’Ecimud de Bichat peut dorénavant utiliser des lits du service de l’aval des urgences psychiatriques, et elle a commencé à y mettre en place des protocoles thérapeutiques.
C’est dans le secteur psychiatrique qu’il reste le plus à faire. Les membres du groupe témoignent de l’extrême difficulté de faire admettre des patients présentant des troubles psychiatriques, alors même qu’ils bénéficient parfois de l’aval d’une équipe psychiatrique de liaison. Ensuite, quand le patient est admis, se pose le problème d’éviter les sorties intempestives. Le groupe rejoint sur ce point le constat établi par la recherche-action autour de l’insuffisance des lits spécialisés hospitaliers.
Le programme du groupe pour les prochains mois est chargé. Il s’agira notamment de l’élaboration et du suivi des protocoles thérapeutiques, de la poursuite des échanges avec l’APHP, du suivi du CSST Ego ou encore de la question des femmes usagères de crack. Le défi est de réussir à maintenir une instance régionale de travail collectif entre les institutions et les équipes prenant en charge les crackeurs d’une manière éthique, responsable et partagée ; de déboucher sur des protocoles thérapeutiques et d’avancer sur la question centrale de la psychiatrie.

L’implication du secteur psychiatrique à Hambourg
A Hambourg comme à Paris, on trouve des scènes de consommation ouvertes dans le centre ville, notamment près de la gare centrale, et dans le quartier de Steindamm dans lequel de nombreux jeunes, garçons et filles, se prostituent et sont fréquemment payés en doses plutôt qu’en argent par leurs clients. Les policiers rapportent une augmentation des délits liés au crack, notamment la hausse des arrestations de "mules" qui transportent du crack enveloppé d’aluminium dans leur bouche, et n’hésitent pas à l’avaler quand ils se font interpeller. Il faut dire qu’Hambourg, ville portuaire, est l’une des principales portes d’entrée de la cocaïne en Europe et l’une des villes allemandes, avec Hanovre et Francfort, qui compte le plus grand nombre d’usagers de crack.
Tobias Mrusek, psychiatre, évoque le programme de prise en charge initié en 2000. Le nombre de patients y est en augmentation constante jusqu’à atteindre, en 2006, 660 usagers de crack au cours du mois. Les patients ressemblent à bien des égards aux crackeurs métropolitains. Leur situation sociale est généralement désastreuse : sans abri, sans couverture sociale, sans entrées d’argent, sans réseaux sociaux en dehors des réseaux de consommation... Plus de la moitié d’entre eux sortent de prison.
Obtenir des informations sur leurs antécédents psychiatriques s’avère difficile. Pourtant les troubles de la personnalité sont fréquents, tout comme les stress post-traumatiques, les dépressions sévères et les psychoses type schizophrénie. Parmi les 660 patients suivis en 2006, le mode d’usage le plus répandu est l’inhalation, mais on trouve aussi 101 injecteurs, tous également consommateurs ou anciens consommateurs d’héroïne. Certains déclarent injecter des mélanges de crack et d’héroïne ou de crack et de benzodiazépines. Les co-consommations sont fréquentes, qu’il s’agisse d’héroïne, de benzodiazépines ou d’alcool. Beaucoup présentent des complications cardiovasculaires, dermatologiques (impétigo, infections des mains et des pieds, abcès) ou oculaires (lésions de la cornée) sans parler du manque, qui se manifeste aussi bien physiquement - ils sont alors épuisés, affamés, déshydratés - que psychologiquement - ils sont alors anxieux, agités ou déprimés.
A Hambourg, le service d’addictologie est pluridisciplinaire et regroupe psychiatres, psychologues, infirmiers, aides-soignants et travailleurs sociaux. Les crackeurs restent en moyenne 5 jours. Il n’y pas de liste d’attente. L’environnement thérapeutique se veut calme, rassurant. Des infirmiers sont toujours présents. L’équipe a recours à l’entretien motivationnel et à l’acupuncture. Malgré un recours aux benzodiazépines contre l’anxiété, Tobias Mrusek regarde les traitements pharmacologiques avec peu d’optimisme, regrettant les problèmes de descente avec les agents sérotoninergiques, les risques d’accoutumance avec les dopaminergiques.

Le parcours de soins de Fort-de-France
Au service de soins et de réinsertion du Pr Aimé Charles-Nicolas, à Fort-de-France, le parcours de soin, très structuré, commence par une triple évaluation administrative, sociale et sanitaire en ambulatoire. Un bilan hebdomadaire et une synthèse permettent de faire une proposition thérapeutique.
En ambulatoire, le parcours commence par une consultation médicale, des entretiens avec des éducateurs et des séances d’acupuncture. Il comprend aussi des consultations avec un psychologue ainsi que des activités conviviales simples. Après un mois, une évaluation et une synthèse s’appuyant notamment sur les tests urinaires et la compliance thérapeutique permettent de faire le point sur l’assiduité, les modifications de comportements de consommation, les motivations du patient. S’il y a une bonne évolution, ces soins ambulatoires se poursuivent trois fois par semaine et font l’objet d’une nouvelle évaluation à 3 mois. Dans le cas contraire, un suivi intensif ambulatoire quotidien est proposé. Dans le cas où la situation du patient est peu propice à l’ambulatoire, une admission au centre résidentiel peut être envisagée.
En résidentiel, la prise en charge est construite autour d’une progression organisée en 3 mois. Au cours du premier mois, le travail porte sur l’arrêt de la consommation. Le mois suivant, les sorties sont autorisées, avec un travail particulier sur le maintien de l’abstinence et la prévention de la rechute. Le troisième mois est axé sur les projets de réinsertion socioprofessionnelle avec, la dernière semaine, la mise en place d’une articulation avec le centre ambulatoire. Comme en ambulatoire, les patients bénéficient en résidentiel de séances d’acupuncture, d’entretiens médicaux et psychologiques réguliers, d’un accompagnement social et professionnel. L’équipe essaie d’assurer une véritable animation culturelle. A l’issue du séjour, les patients sont orientés vers l’ambulatoire, ils peuvent revenir conforter les acquis du séjour si les réalités de la vie à l’extérieur l’exigent. Durant tout le séjour résidentiel, une thérapeute familiale accompagne les familles des patients pour leur permettre d’adapter leur accueil et leur attitude, d’évacuer toute trace d’agressivité et de contentieux.
L’équipe de Fort-de-France souhaite faire évoluer ce protocole très socio-éducatif vers une médicalisation plus marquée.
L’équipe fait aussi de la recherche sur les aspects pharmacothérapiques, les profils des patients - notamment les antécédents d’hyperactivité avec troubles de l’attention - et les questions de participation génétique dans la vulnérabilité pour la dépendance au crack. Pour l’équipe d’Aimé Charles-Nicolas, les suivis comme les recherches mettent en évidence l’insuffisance de description du tableau clinique des consommations de la cocaïne et du crack.

Approche partenariale dans le sud-ouest de Londres
Janice Gittens, coordinatrice du projet Bleinhem, réseau de soins pour usagers de crack et de stimulants témoigne du programme lancé en mars 2004 à Lambeth. Ce quartier de 270000 habitants dans le sud-ouest de Londres compte 3000 à 5000 usagers de drogues, dont 2000 en demande de traitement chaque année.
Au Royaume-Uni comme ailleurs, l’usage de cocaïne sniffée, injectée ou fumée, avec ou sans héroïne (speed ball) a considérablement augmenté ces dix dernières années. Ainsi, l’expérimentation de la cocaïne chlorhydrate concerne 6% à 8% des jeunes de 20 ans et celle du crack 1% des 16-25 ans. Dans les files actives des centres de soins, 24% des usagers consomment du crack. Dans les centres de soin londoniens, le nombre d’usagers de crack a augmenté de 159% entre 1996 et 2001, faisant de Londres la capitale britannique du crack, avec une concentration particulière, jusqu’à 4 fois supérieure, dans le sud-ouest de la ville.
Face à cette situation préoccupante, le Refuge⁷ créé en mars 2004 a pour vocation d’assurer des soins de qualité, d’étayer les compétences professionnelles des équipes, de généraliser la distribution de kits aux usagers, tout en assurant une solide implantation dans le quartier par le biais des structures et des équipes de première ligne. Le parti pris est celui d’atteindre une excellence clinique en associant interventions psychosociales et psychothérapies dans le traitement des usagers de crack et des polyconsommateurs.
Au Refuge, tout commence par une évaluation rapide qui permet d’établir des priorités et un plan de soins. Chaque usager est suivi par un travailleur social. Le cas de chacun est discuté lors d’une réunion clinique afin de déterminer la forme de traitement la mieux adaptée en parallèle de sessions individuelles d’aide sociale et psychologique. Les usagers peuvent être orientés vers d’autres structures de proximité, notamment pour des post-cures ou une insertion professionnelle. Le Refuge reçoit chaque année autour de 170 patients pour un budget de 400000 livres (environ 558000 euros).
Les usagers sont des hommes pour 72%, âgés pour la plupart de 35 à 44 ans. Les noirs (anglais, caribéens ou africains) sont surreprésentés (52% des patients). En dehors de la cocaïne base ou crack, les principales substances consommées sont l’alcool et le cannabis, mais on trouve aussi des usagers d’héroïne.
L’accroche des usagers se fait par le programme d’échange de seringues et par un accueil bas seuil en libre accès qui propose une rapide évaluation, des thérapies complémentaires - réflexologie, massage indien, auriculothérapie, acupuncture - et différents services - restauration, douches, laverie, accès Internet, groupes de paroles... C’est le pont vers un travail plus approfondi qui comprend une évaluation complète, des sessions de travail hebdomadaires, des plans de soin structurés, un accès au service psychologique. Une infirmière, présente sur le site un jour par semaine, assure les vaccinations, soins, conseils divers. Les usagers sont invités à participer à divers groupes : éducation et comportement, réduction des risques, groupe d’hommes pour faciliter la communication sur les émotions par le partage d’expériences, groupe de femmes avec possible accueil des enfants, groupe de rencontre avec des services externes, groupe de narcotiques anonymes, groupe de prévention de la rechute...

Une dimension communautaire
Pour investir la communauté dans le projet, les voisins sont invités à venir et à utiliser les locaux du Refuge, et des représentants de la société civile viennent à la rencontre des usagers pour animer des groupes mais aussi pour faire connaître leurs plaintes éventuelles vis-à-vis du service. C’est un véritable échange : les usagers ont la possibilité de savoir ce que la communauté pense d’eux et la communauté a la possibilité de rencontrer ces usagers.
Un groupe "famille" réunit toute personne volontaire que l’usager considère comme proche. La philosophie est de rompre avec l’isolement et d’inscrire les usagers dans une communauté plus vaste pour étendre le réseau d’entraide. Des travailleurs du milieu pénitentiaire interviennent également auprès des sortants de prison.
Pour Janice Gittens, c’est la direction et le copilotage partenarial du projet qui font la différence. On y trouve les équipes d’action drogues, les services sociaux, les services de la santé mentale, les usagers. De nombreuses personnes et services ont été invités à participer, chacun pouvant s’investir et orienter le programme. Des réunions de service hebdomadaires et des réunions opérationnelles mensuelles permettent de faire le lien et d’assurer la transparence des circuits de décision.
Entretien motivationnel, counselling, thérapies cognitivocomportementales, réduction des risques, modèles d’intervention psychosociale... : pour s’inscrire dans la démarche, toute l’équipe suit un programme de formation très structuré et bénéficie d’une supervision mensuelle.
Certaines formations sont ouvertes aux services extérieurs ainsi qu’aux familles pour leur permettre de comprendre le fonctionnement du projet.
La philosophie entière du projet repose sur l’investissement de tous, équipe et usagers, et sur une communication effective et ouverte à tous les niveaux du partenariat.

Chantiers en cours

En conclusion de cette journée, Olivier Smadja, coordinateur du Cirdd Ile-de-France, revient sur quelques avancées importantes. Le profil des usagers, tout d’abord, tant il vrai que déterminer qui sont ces consommateurs polytoxicomanes et usagers de crack permet de mieux cibler les services que l’on peut leur proposer. Sur la question de la prise en charge ensuite, les avancées sont réelles. Des protocoles sont en train d’être mis en place en Ile-de-France, ils semblent suivre la voie de la rationalisation déjà empruntée par les expériences anglaises, allemandes et martiniquaise. En matière de réduction des risques enfin, les efforts pour asseoir scientifiquement la validité des outils de RdR constituent un véritable progrès pour légitimer cette RdR... et la faire financer.
D’autres chantiers se sont ouverts. La question du territoire tout d’abord. Le plan crack défini comme un dispositif qui concernait le nord-est parisien est débordé, puisqu’on trouve des usagers de crack dans les files actives de structures haut et bas seuil y compris au-delà de la petite couronne, ce qui conduira sans doute à devoir améliorer le partage d’expérience avec l’ensemble des professionnels qui s’intéressent à cette question. Autre point préoccupant : la précocité de certains usages - notamment dans le milieu festif - montre qu’il est urgent de penser des interventions précoces auprès de ce public spécifique qui risque d’entrer très jeune dans une consommation de cocaïne basée.

La délicate question du nombre

Comme le souligne Albert Herszkowicz, de la Drass Ile-de-France, la question du nombre de crackeurs est un véritable enjeu politique. Est-ce un phénomène restreint ? Circonscrit au nord-est parisien ? Y a-t-il une augmentation du nombre d’usagers ? Aujourd’hui, une convergence de sources montre que le crack sort de ses deux zones principales que sont Paris et les Antilles. Pour n’en citer que deux, l’enquête Coquelicot a montré une émergence du crack à Bordeaux avec des consommateurs plus jeunes présentant des consommations associées d’amphétamines et d’ecstasy, et deux structures de Melun témoignent de l’apparition du phénomène chez d’anciens injecteurs. Des sources judiciaires confirment cet éparpillement du phénomène. Le TGI de Pontoise par exemple a connu pour la première fois en 2005 une affaire de crack. Jean-Michel Costes, de l’OFDT, pense pouvoir, d’ici mars 2008, donner une estimation du nombre d’usagers problématiques de crack en France en croisant les données nationales et celles des structures spécialisées relatives aux usagers problématiques de substances psychoactives.

Les pistes dans le traitement pharmacologique de la dépendance à la cocaïne

Laurent Karila, de l’hôpital Paul Brousse, évoque différentes approches possibles.
- Parmi les agents GABAergiques : baclofène, tiagabine, topiramate et vigabatrine ont été évalués et montrent des effets anticraving.
- Au titre des agents dopaminergiques, le bupropion a montré un effet potentialisateur en association avec du management des contingences, mais cette technique psychothérapeutique reste très peu utilisée en France. Le disulfiram, quant à lui, donne de bons résultats dans les doubles dépendances alcool+cocaïne. Le National Institute on Drug Abuse (NIDA) met en avant l’aripiprazol, des essais non encore publiés laissant entrevoir son efficacité, notamment chez des sujets schizophrènes.
- On sait depuis une méta-analyse sur 40 ans (Amato et coll., 2007) que les antipsychotiques et neuroleptiques de première génération n’ont aucune indication dans la dépendance à la cocaïne ou au crack.
- L’approche substitutive ressort de l’analyse de la littérature avec des programmes développés par l’OMS notamment au Canada et en Suisse. Les agonistes potentiels, modafinil et méthylphénidate, ont été évalués. L’équipe de Charles Dackis à Philadelphie a ainsi obtenu de bons taux d’abstinence et des effets anticraving sans effet spécifique secondaire sur 62 patients fumeurs de cocaïne en ambulatoire, avec une posologie de 400 mg/j. La cocaïne orale, sous forme de thé ou de tablettes, est principalement utilisée en Amérique du Sud. Des études montrent des effets anticraving et de prévention de la rechute, mais toutes n’ont pas de méthodologies solides et les effets de la cocaïne orale restent à ce jour anecdotiques.
- D’autres agents prometteurs ressortent de la littérature : des adrénobloqueurs comme le propanolol (traitement adjuvant qui atténue les symptômes sévères de sevrage), mais aussi la N-acétylcystéine (Mucomyst^®), qui commence à faire parler de lui dans la cocaïne ou le jeu pathologique, ou encore l’ondansétron, antagoniste 5HT3 principalement utilisé comme antiémétique.
- Reste la piste du vaccin, élaboré après la découverte dans les années 1990 d’anticorps spécifiques anti-cocaïne chez l’animal et qui permet une séquestration et une inactivation sanguine de la cocaïne. Dans l’étude de Martell et coll. de 2005, l’abstinence était bonne dans le groupe vacciné à haut taux d’anticorps.

La difficile mesure des résultats d’une prise en charge

A Londres, Hambourg ou Fort-de-France, on s’accorde à dire qu’il est difficile de mesurer les résultats des programmes mis en oeuvre. Aimé Charles-Nicolas estime qu’au bout d’un an, 40 à 55% des patients ont cessé de consommer, 20 à 30% ont diminué mais poursuivent une consommation et 20%, le plus souvent disparus des services, ont rechuté. L’abstinence ne peut pas être le seul critère. Pour Tobias Mrusek, même si la consommation ne diminue pas, si la comorbidité s’estompe c’est déjà un résultat. Janice Gittens mesure surtout les progrès de chaque patient et fonde son évaluation sur 4 domaines : la réduction de la consommation, l’état de santé physique, les relations sociales et la criminalité.

1 Cf. "Stimuler la recherche clinique sur la cocaïne",
Swaps n° 44, 3e trimestre 2006
2 Baromètre Santé 2005
3 Escapad 2005
4 Résultats non encore publiés
5 ENa Caarud : enquête une semaine donnée en novembre 2006, résultats provisoires sur 4600 fiches : 14 à 15% de la population suivie par les Caarud consomme du crack.
6 "Pratiques et opinions liées aux usages des substances psychoactives dans l’espace festif musique électronique",
OFDT, juillet 2007,
étude exploratoire sur 5 sites, auprès de jeunes de 24 ans en moyenne.
7 The Lambeth Harbour