La place des lignes d'aide à l'arrêt

par Aline Moreau

Les résultats de la ligne d'aide à l'arrêt mise en place en Grande-Bretagne tels que présentés dans une étude publiée dans la revue Addiction¹ s'avèrent décevants. L'occasion de préciser les conditions nécessaires à une aide efficace : professionnalisme des interlocuteurs, progression dans la prise en charge, durée de celle-ci, mais aussi utilisation des substituts nicotiniques.

La prévalence du tabagisme reste élevée dans tous les pays d’Europe de l’Ouest et aux Etats-Unis (25 à 30%) malgré le développement des campagnes de prévention médiatiques, l’instauration de lieux de prise en charge spécialisés (unités hospitalières de tabacologie en France et au Royaume-Uni, cliniques aux Etats-Unis) et de lignes d’aide à l’arrêt par téléphone.
Beaucoup de fumeurs et de personnels soignants restent encore mal informés des mécanismes du tabagisme, du type de dépendance à la cigarette dont sont victimes les fumeurs (dépendance physique requérant une aide médicamenteuse, dépendance comportementale requérant un changement de comportement se heurtant parfois à des traits ou des troubles psychologiques nécessitant une prise en charge spécialisée de plusieurs mois). La majorité de la population croit encore qu’arrêter de fumer est une question de simple volonté et sous-estime l’importance de la durée de l’effort à effectuer (en général au moins 3 mois).

La référence californienne

La référence des quitlines internationales est celle de Californie, décrite dans les différents articles publiés par S.-H. Zhu^2,3. Cette ligne est animée par des conseillers téléphoniques disposant d’un diplôme supérieur et formés à la tabacologie pendant 60 heures. Les fumeurs sont pris en charge en fonction de leur progression dans l’arrêt du tabac durant des entretiens de 50 mn où ils travaillent leur motivation, la perception de leur efficacité personnelle, choisissent une date d’arrêt, travaillent la prévention des rechutes, renforcent leur nouvelle identité d’ex-fumeur. Ces entretiens s’étalent sur 3 mois et sont effectués par le même conseiller, qui a donc un abord personnalisé de chaque fumeur.
Cette ligne intègre trois paramètres importants : professionnalisme des interlocuteurs, progression dans la prise en charge (d’abord arrêt puis maintien), durée de la prise en charge. Manque toutefois un élément de prise en charge essentiel chez les fumeurs dépendants : l’utilisation des substituts nicotiniques ou d’autres médicaments d’aide à l’arrêt. Une enquête est d’ailleurs en cours où l’utilisation de ces substituts sera intégrée.
Une étude de l’efficacité de la prise en charge proposée sur la ligne californienne (suivi sur 3 mois avec 6 entretiens versus absence de suivi mais possibilité de rappel) publiée dans le New England Journal of Medicine³ démontre une supériorité de ce mode de suivi par rapport à l’absence de suivi, et ce en termes d’abstinence continue à 1, 3, 6 et 12 mois.
La ligne française Tabac Info Service prend en charge les fumeurs qui le souhaitent selon les recommandations de la conférence de consensus sur le sevrage tabagique de 1998 et de l’Afssaps de 2003 en proposant des entretiens avec des interlocuteurs tabacologues, des conseils pour l’utilisation de traitements d’aide à l’arrêt médicamenteux, l’orientation éventuelle vers un professionnel de terrain et une prise en charge comportementale avec un suivi adapté à chaque fumeur (au minimum 5 entretiens de 15 à 30 minutes sur un délai de 3 mois) durant lequel les thèmes de la ligne californienne sont intégrés.

Les limites de la ligne britannique

Le mode opératoire de la ligne britannique, qui se réclame pourtant de celui de la ligne californienne, pour cette étude présentée par H. Gilbert et S. Sutton dans Addiction¹, est beaucoup plus sommaire car il est essentiellement réactif en pratique courante. La mise en place d’un protocole de suivi pour les appelants fumeurs s’est heurtée à de multiples difficultés. Les conseillers ont une formation courte en tabacologie (25 heures), les entretiens sont brefs (10 mn). Les entretiens du protocole ne tenaient pas compte de la progression des fumeurs dans l’arrêt puisqu’ils étaient dispensés sur une période courte (6 semaines maximum). Les fumeurs étaient pris en charge à chaque appel par un conseiller différent, ce qui peut obérer la fluidité et la personnalisation de la prise en charge, ce d’autant plus que la ligne utilise 130 conseillers. Aucun traitement d’aide à l’arrêt n’a été conseillé aux fumeurs dépendants physiquement. Or, une bonne partie de la population étudiée avait un degré de dépendance élevé.

Une adhésion médiocre

En pratique, 753 fumeurs ont été intégrés au groupe avec suivi (ils devaient être systématiquement rappelés par la ligne 5 fois) et 704 au groupe contrôle. Les fumeurs du groupe contrôle pouvaient rappeler la ligne ad libitum de même que les fumeurs du groupe avec suivi. L’adhésion au protocole de suivi a été médiocre (42,2% des fumeurs ont reçu plus de 4 appels programmés, la moyenne du nombre d’appels reçus a été de 2,7). Leur durée moyenne a été de 9,4 mn. Le nombre de rappels de la ligne par les fumeurs est identique dans les deux groupes (2,28 groupe contrôle, 1,95 groupe suivi).
Dans les conditions de déroulement du protocole (absence d’adhésion au rythme des séances imposée par les conseillers, appels issus des fumeurs en nombre quasi équivalent dans le groupe suivi et le groupe contrôle, 37% de perdus de vue intégrés en fumeurs), aucune différence statistique n’a pu être relevée sur les effectifs bruts. En revanche, il a pu être démontré après retraitement des données que le fait d’avoir bénéficié d’au moins quatre séances de suivi augmentait de 1,8 les chances d’être abstinent à un an depuis au moins six mois.

Des choix discutables

Contrairement à ce qu’écrivent les auteurs, cette étude ne permet pas d’affirmer qu’un suivi téléphonique proactif des fumeurs en cours d’arrêt ne donne pas de meilleurs résultats que l’écoute des appels spontanés de fumeurs. Le rythme du protocole utilisé ici ne correspond pas à l’évolution des besoins du fumeur (d’abord arrêter puis maintenir l’arrêt), contrairement au rythme utilisé par la ligne californienne. La qualité des conseillers est incertaine, un fumeur donné n’est pas pris en charge par un conseiller donné mais par n’importe quel conseiller de la ligne au cours de ses divers entretiens, les entretiens ne sont pas structurés, la durée des entretiens est 5 fois plus courte que celle du protocole californien. Ces choix initiaux discutables peuvent expliquer les difficultés d’adhésion au protocole qui ont abouti à ne pas fournir le nombre de rappels prévus.

Aides médicamenteuses

Les déboires rencontrés dans ce type d’études ne doivent pas pousser à renoncer à l’utilisation des lignes téléphoniques d’aide à l’arrêt dans la prise en charge structurée des fumeurs autour des bonnes pratiques cliniques. Il est impératif de continuer à évaluer quels thèmes doivent être travaillés avec les fumeurs et à quel moment de leur parcours pour améliorer l’abstinence à long terme grâce au soutien téléphonique. Il est également impératif de s’assurer que les fumeurs dépendants physiquement reçoivent bien des aides médicamenteuses en plus du soutien téléphonique, faute de quoi leur tentative d’arrêt sera difficile et entretiendra la peur de l’arrêt du tabac encore vivace dans cette population.

1 Gilbert H., Sutton S.
"Evaluating the effectiveness of proactive telephone counselling for smoking cessation in a randomized controlled trial"
Addiction, 2006, 101, 590-8
2 Zhu S.-H. et al.
"Telephone couseling for smoking cessation : effect of single-session and multiple-session interventions"
J Consult & Clin Psychol, 1996, 202-11
3 Zhu S.-H. et al.
"Evidence of real-world effectiveness f a telephone quitline for smokers"
NEJM, 2002, 347, 1087-93