Drogues en tous genres pour les 70 ans du C.P.D.D.

par Florence Arnold-Richez

Soixante-dix ans: un troisième âge encore bien vert pour ce congrès scientifique annuel, made in USA, avec au programme des plénières et des ateliers: les abus de solvants; la part du sexe dans la dépendance aux drogues; les perspectives de traitement de la cocaïnomanie; le point sur la buprénorphine haut dosage, la méthadone, la naltrexone...

Les solvants, toujours la drogue des youth
A Mexico, comme dans nombre de mégalopoles d'Amérique Latine, les solvants, toluène et benzène essentiellement, sont le toxique le plus souvent consommé, après le tabac et l'alcool, surtout par les plus jeunes et en particulier par ceux qui vivent dans la rue. Toutefois, des études menées dans les grandes écoles américaines en 1993 ont révélé que 17% de ces étudiants avaient inhalé des substances volatiles lorsqu'ils étaient adolescents et 2,5% des Seniors, avouaient en avoir "sniffé" au cours des trente derniers jours précédant l'entretien!
- Une méta-analyse internationale1 réunissant des données sur l'usage abusif d'inhalants à Munich, Fresno (Californie), Mexico (Mexique), Ontario (Canada), Sao Paulo (Brésil) et aux Pays-Bas, a trouvé une consommation de temps en temps, tout au long de la vie, de ces substances allant de 7% dans l'Etude de comorbidité américaine (NCS) à 1,3% en Allemagne, alors que la prévalence de leur consommation occasionnelle (5 fois ou plus) n'était que de 3,5% au Brésil et de 0,3% à Mexico et aux Pays-Bas. Quant à la dépendance et à l'usage abusif, on en chiffrait la prévalence à 0,5% dans le NCS et à 0% au Brésil et aux Pays-Bas. Enfin, les consommateurs étaient dans tous les sites de l'étude, très majoritairement des hommes de 25-34 ans ayant commencé autour de 17 ans.
Comment guérir du tabagisme?
Bien qu'on puisse désormais acheter sans prescription médicale les traitements de substitution à la nicotine, gommes à mâcher et patches transdermiques à la nicotine aux Etats-Unis (comme en France), et recourir au bupropion, un antidépresseur pour gérer le syndrome de sevrage tabagique, les médecins et les autorités sanitaires restent très déçus des résultats obtenus. Aussi, les recherches en neurobiologie se sont-elles attachées ces dernières années à mieux cerner le rôle joué par les récepteurs neuronaux nicotiniques, afin de mieux comprendre les mécanismes physiologiques et cellulaires responsables des effets addictifs de la nicotine. Le but recherché, sans résultat tangible pour l'instant, est de mettre au point des molécules susceptibles de modifier vraiment les comportements tabagiques et d'étayer les motivations individuelles à l'arrêt.
- Des chercheurs de Yale University2, ont essayé d'administrer pendant 4 semaines à 34 gros fumeurs volontaires (1 paquet au moins par jour), tous substitués à la nicotine (patch 21 mg), soit de la naltrexone (50 mg par jour), soit un placebo. Au bout de ce délai, ceux qui avaient reçu de la naltrexone ont été, pour 37,5% d'entre eux (contre 23,5% parmi les fumeurs "placebo"), totalement abstinents. Ils ressentaient également moins l'envie de fumer, et moins de compulsion compensatoire pour les sucreries et les aliments gras: une voie à suivre selon les auteurs.
L'inégalité des genres
Les différences entre les hommes et les femmes, tant dans les modes de consommation des drogues, que dans la vulnérabilité à la dépendance à tel ou tel produit, ou dans la compliance aux traitements, ont été au centre de nombreuses communications au cours du congrès. Dans tous les domaines, on se rend compte qu'il est urgent de cibler au plus près les stratégies de prévention, d'information, d'éducation et de prise en charge des usagers et toxicomanes, tant en fonction du sexe, que de l'âge, du milieu socioprofessionnel, du lieu de résidence (rural, urbain...), que des idéologies individuelles ou collectives (traditionalistes ou "modernistes")...
- Ainsi, la synthèse des travaux du Drug evaluation netwok study (DENS)3, concernant un échantillon national de programmes de traitements des abus de drogues et de leurs patients et portant sur environ 10.000 patients admis en traitement, reflètent bien ces nombreuses différences: les femmes qui entrent en traitement sont plus jeunes que les hommes, et au moment de leur admission, elles consomment moins d'alcool, d'héroïne, de marijuana que leurs homologues masculins. Elles sont d'ailleurs bien plus nombreuses qu'eux à évoquer leurs antécédents de problèmes médicaux (39% contre 29%), d'hospitalisations en psychiatrie ( 23% contre 17%), de symptômes de dépression et de tentatives de suicide.
Autres problèmes qui jouent un rôle déterminant dans le comportement toxicomaniaque des femmes: leurs antécédents d'abus et de violences sexuels.
- L'étude présentée par Robert Freeman de Bethesda4, (1490 femmes de Boston, Los Angeles et San Diego, partenaires sexuelles d'hommes injecteurs de drogues) montre ainsi que plus de 53% des femmes consommatrices de cocaïne ou d'opiacés, avaient été victimes d'attouchements et plus de 56% d'abus sexuel au moins une fois dans leur vie à l'âge de 18 ans (dont 39% avant 12 ans). Une femme sur trois se souvenait d'une pénétration contre son gré à 18 ans. A l'âge adulte, 48% d'entre elles avaient été maltraitées par leur partenaire et 36% violées ou agressées sexuellement par un autre homme. La consommation chronique de drogues chez ces femmes est nettement corrélée avec le fait de se retrouver en position de victime sexuelle à l'âge adulte -ce qui est monnaie courante lorsque le partenaire est toxicomane aux drogues dures- bien qu'elles aient déjà souffert d'abus sexuel avant l'âge de 19 ans. En fait, il semble bien que ces femmes recourent couramment aux opiacés (33% d'entre elles) et/ou à la cocaïne (64% consomment du crack) parce qu'elles redoutent que leur partenaire ne les laisse tomber ou devienne violent
Bientôt un médicament pour faire pièce au "craving" (besoin maladif) de cocaïne?
Les recherches en génétique et en neurobiologie ne cessent de progresser, améliorant sans cesse nos connaissances sur les effets de l'abus à long terme de cocaïne.
- Le Dr Willard Freeman5 a observé un accroissement de l'expression de certains gènes qui contrôlent le déclenchement de signaux entre les cellules et l'inhibition de l'expression d'autres cellules dans le cerveau limbique chez des singes auxquels il avait injecté de la cocaïne.
- Depuis plusieurs années, les chercheurs s'efforcent de trouver le moyen, soit de bloquer l'action de la dopamine, soit, au contraire, de stimuler son action au niveau d'un ou plusieurs des divers récepteurs auxquels ce neurotransmetteur se lie.
Le Dr Patrick Beardsley6 du Collège médical de Virginie, a expliqué que le DO 897, premier activateur spécifique du récepteur D3 à la dopamine, réduisait notablement l'autoadministration de la cocaïne chez des singes rhésus.
L'équipe de Pierre Sokoloff de l'Unité 109 de l'INSERM (Neurobiologie et pharmacologie moléculaire, Paris), en collaboration avec des équipes du CNRS (Camille G.Wermuth, CNRS-ERS 655, Illkirch), de l'Université de Cambridge (Barry J.Everitt) et du laboratoire pharmaceutique Bioprojet, a montré que cette molécule était également capable de diminuer le besoin de drogue, cette fois chez un rat dépendant à la cocaïne. Ces travaux suggèrent que cette molécule pourrait inhiber les comportements de recherche compulsive de drogue et diminuer le risque de rechute après sevrage des toxicomanes. Autre avantage: le DO 897 n'agit pas comme un produit de substitution car il n'induit pas de dépendance. On pourrait peut être l'utiliser dans le traitement d' autres dépendances que celle à la cocaïne7.
Buprénorphine in U.S.A
La Buprénorphine haut dosage (BHD) gagne de nombreux adeptes parmi les autorités sanitaires nord-américaines qui reconnaissent qu'elle est, en pratique, d'une utilisation plus souple et qu'elle demande une infrastructure moins coûteuse que celle qu'exige la dispensation de la méthadone. Et même qu'elle est moins susceptible qu'elle d'être détournée de son usage, surtout lorsqu'elle est couplée à la naloxone.
- Une étude8 réalisée auprès de 300 patients, a comparé l'efficacité du traitement à la buprénorphine-naloxone (comprimés BNX contenant 8 mg ou 16 mg de buprénorphine et 2 mg de naloxone), à celle de la méthadone, 45 et 90 mg (METH). Des résultats intermédiaires ont été obtenus sur un échantillon de 162 d'entre eux, répartis en double-aveugle et par double tirage au sort, entre ceux qui recevaient, soit des comprimés BNX8 ou BNX16, soit de la METH45 ou 90mg, pendant 118 jours. Les échantillons d'urine étaient collectés trois fois par semaine et deux fois par mois les patients étaient reçus par un thérapeute. Résultats: tous les patients ont vu leurs scores d’Addiction severity index (ASI) nettement améliorés, en ce qui concerne les consommations de drogues, les liens avec la famille, l'emploi et les relations avec la justice. 55 des 162 patients (soit 34 %) sont allés jusqu'au bout de l'étude. Parmi ceux-ci, ceux qui avaient eu du BNX avaient un taux d'abstinence pour les opiacés nettement plus élevé, pour les deux dosages BNX8 et BNX16 (64% d'abstinence contre 36% chez les patients qui avaient eu de la METH45 et 52% de la METH90). Ces résultats intermédiaires concluent que l'efficacité des deux traitements est comparable, pour ce qui est de la consommation intercurrente d'opiacés, pour des dosages quotidiens pendant au moins 4 mois de 8-16 mg de BNX ou de 90 mg de METH.
FLORENCE ARNOLD-RICHEZ

C.P.D.D. : College on problems of drugs dependance, Acapulco 12-17 juin 1999
1)The Epidemiology of inhalant use disorders in the International Consortium for Psychiatry Epidemiology.2)Naltrexone augmentation of transdermal nicotine replacement therapy. S.O'Malley, S.Krishnan-Sarin, B.Meanddzija, Yale University, School of Medicine, New Haven, CT
3)Public domain software for collecting ASI data from remote sites: the drug evaluation network system-DENS . E.Angel, D.Carise, A.T.McLellan, M.Love, T.Coyne, V.Lam, M.Edwards et H.D. Kleber, Treatment Research Institute University of Pennsylvania, Philadelphia, PA and The National Center for Addiction and Substance Abuse Columbia, New York, NY.
4)Sexual Abuse History and Lifetime Drug Use in a sample of 1490 women, R.C.Freeman, R.W.Rusek, S.Z Zhao, NOVA Research Company, Bethesda, MD.
5) Analysis of cocaine-responsive gene expression by multiplex hybridization arrays in chronically treated non-human primates , W.M.Freeman, L.Gioia, S.G.Mitchell, S.H.Nader, J.B.Daunais, L.J.Porrino, D.P.Friedman, M.A.Nader et K.E. Vran, NIDA, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC
6)The D3 partial agonist, DO 897, reduces cocaine self-administration and stimulant discriminative effects but lacks stimulant activity. P.M.Beardsley, P.Sokolov, R.L. Balster et J.S.Schwartz, Medical College of Virginia, Richmond, VA, et INSERM, Paris ).
7)Selective inhibition of cocaine-seeking behaviour by a partial dopamine D3 receptor agonist. M.Pilla, S.Perachon, F.Sautel, F.Garrido, A.Mann, C.G.Wermuth, J.C. Schwartz, B.J. Everitt & P.Sokoloff
8)A controlled comparison of the buprenorphine-naloxone tablet and methadone for opioid maintenance treatment: interim results. L.Amass, J.B.Kamien, S.A.Branstetter et S.K Mikulich, University of Colorado School of Medicine, Denver, CO.
9)Sensation seeking as a common factor in opioid-dependent subjects and high risk sport practicing subjects. E.Piquemal, P.Franques, M.Auriacombe, D.Grabot, J.Tignol, Université Victor Segalen, Bordeaux.