TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites


n°6 - hiver 2001


Place et rôle du Fonds de solidarité thérapeutique international

Jean-Elie Malkin
Fonds de solidarité thérapeutique international (FSTI), (Paris)








Historique du FSTI
A l'initiative du président français Jacques Chirac et de Bernard Kouchner, alors ministre de la santé, le Fonds de solidarité thérapeutique international (FSTI) vit le jour lors de la Xe conférence sur le sida et les MST en Afrique, à Abidjan, en décembre 1997.
Sans nier l'importance des programmes de recherche en matière de vaccin anti- VIH/sida, sans nier le bien fondé des campagnes de prévention, nous pensons qu'il est utopique de laisser mourir les personnes vivant avec le VIH sans soins en espérant protéger d'hypothétiques futures générations grâce au vaccin.
C'est pourquoi les programmes soutenus par le FSTI ont vocation à prendre en charge les traitements des personnes vivant avec le VIH/sida, notamment en utilisant des antirétroviraux, mais en tenant compte des actions toujours capitales de prévention, de dépistage, de prévention de la transmission mère-enfant.
Les programmes soutenus par le FSTI prennent en compte la complexité des implications sociales, culturelles, économiques et juridiques liées à l'infection. Le respect des droits des personnes atteintes et des personnes affectées doit être affirmé et défendu, tant en ce qui concerne l'accès aux soins, que le droit au travail, celui de la famille et le devoir de solidarité à l'égard des personnes atteintes. Une attention particulière doit être portée aux personnes vulnérables ou victimes de discrimination, notamment aux femmes.
Le projet de solidarité thérapeutique ne doit, en aucun cas, être un obstacle à la prise en charge d'autres maladies ; bien au contraire, la prise en charge des malades du sida va contribuer à renforcer l'infrastructure de soins en général.

La démarche du FSTI
La démarche soutenue par le FSTI repose sur une approche progressive visant, dans un premier temps, à développer des programmes démonstratifs de prise en charge des patients, y compris par des ARV, avec une évaluation de l'impact médical, psychosocial et financier.
Les programmes soutenus par le FSTI ne créent pas de nouvelles structures, ils s'intègrent dans les structures de l'Etat qui a sollicité la collaboration du FSTI.
Le Fonds a vocation à collaborer avec toutes les structures internationales impliquées dans la lutte contre le VIH/sida, notamment Onusida.
La cible des programmes est la personne. Il s'agit de prendre en charge des individus au sein de leur famille, de leur communauté et d'un Etat, en préservant au maximum l'intégration des personnes.
Par exemple, la prévention de la transmission de la mère à l'enfant (TME) se fait au sein d'une cellule familiale : ainsi, elle doit comprendre des traitements prophylactiques limitant la TME, le traitement et le suivi de la mère et du nouveau-né, mais aussi le dépistage et le traitement de la fratrie et du partenaire.
Les programmes soutenus par le FSTI sont issus (de leur élaboration à leur réalisation) d'une collaboration étroite entre les différents intervenants : gouvernements, leaders communautaires, associations de personnes vivant avec le VIH, acteurs socio-sanitaires. Ils rendent la prise en charge des patients efficiente en appréhendant le problème dans sa globalité.
La démarche soutenue par le FSTI cherche à favoriser et à valoriser les échanges Sud/Sud.
Les programmes soutenus par le FSTI ont pour principe d'utiliser les meilleurs traitements au regard de l'état des connaissances scientifiques, en établissant un cahier des charges strict de l'approvisionnement et de la distribution ; garantissant le meilleur prix et la plus grande sécurité sanitaire possible.
La gestion financière doit être transparente, elle est toujours réalisée localement sur les sites d'intervention ; à une aide financière s'associe une recherche de financements originaux locaux.
La pérennisation de la prise en charge, qui est une obligation éthique et une nécessité scientifique, est l'aboutissement logique de la démarche de collaboration du FSTI avec ses partenaires.

Procédures de soumission des projets
Le FSTI peut répondre :
- A une sollicitation pour participer à l'élaboration et la mise en œuvre d'un projet.
- A une soumission pour finalisation technique.

Qui peut solliciter le FSTI ?
- Les autorités nationales ou les PNLS des pays à ressources limitées.
- Tout organisme impliqué dans la prise en charge du VIH/sida d'un pays à ressources limitées ayant l'accord de son pays.

Les programmes soutenus par le FSTI
Cinq programmes sont en cours ou devaient débuter avant la fin 2000 (Maroc, Côte d'Ivoire, Sénégal, Afrique du Sud et Vietnam).
Les programmes dont les conventions sont à l'étude pour 2001 sont :
Le Cambodge, la République Centrafricaine, Haïti, le Bénin, le Burundi, l'Algérie, Cuba, un pays d'Afrique anglophone en collaboration avec USAID, probablement le Kenya, plus probablement 1 ou 2 autres pays d'Afrique francophone.

Maroc

Contexte épidémiologique
La population générale est de 25,2 millions d'habitants ; la prévalence du VIH dans la région est de 0,13 % et le nombre de cas cumulés de sida en 1999 de 586 (70 % hommes, 30 % femmes).

Finalité du projet
L'initiative du FSTI vient en complément de celle menée par le ministère de la santé avec l'Association marocaine de lutte contre le sida (ALCS) au service des maladies infectieuses du CHU Ibn Rochd, à Casablanca.

Objectifs généraux
- Changer l'image de l'infection à VIH ;
- Encourager la pratique des tests de dépistage du VIH, donc des diagnostics plus précoces, qui auront une incidence très positive sur la prévention de l'infection à VIH au Maroc ;
- Constituer un exemple pour les pays de la région Maghreb-Moyen-Orient, en montrant que la trithérapie est faisable et qu'elle apporte un bénéfice individuel et collectif.

Objectifs spécifiques
- Pouvoir traiter, grâce aux efforts conjoints du FSTI et du ministère de la Santé marocain, les patients ayant une infection à VIH à un stade avancé (c'est-à-dire les patients symptomatiques ayant une affection classant au stade sida et les patients asymptomatiques ayant moins de 200 CD4/mm3) ;
- Evaluer la faisabilité, dans un pays à faibles ressources, d'un traitement antirétroviral répondant aux normes internationales.

Activité prévisionnelle
Le budget alloué doit permettre de prendre en charge en trithérapie environ 70 patients.

Partenariat financier
- Le gouvernement du Maroc a arrêté une stratégie nationale de lutte contre le VIH/sida et le ministère de la Santé marocain a attribué une enveloppe de 2,35 millions de FF pour l'achat d'antirétroviraux.
- Le montant de la participation du FSTI s'élève à 4,3 millions de FF pour deux ans.
- L'ALCS assure le soutien psychosocial des patients.
- L'Onusida assure l'évaluation du programme.

Le projet a démarré au mois de juillet 1999.
Une évaluation interne est faite par l'équipe médicale du service à l'aide d'un dossier médical type comprenant les éléments suivants :
- données sociodémographiques ;
- histoire de la maladie et examen clinique ;
- détermination des CD4 et de la charge virale avant traitement ;
- le suivi est assuré au rythme d'une consultation par mois pendant 6 mois puis d'une tous les deux mois.
Une évaluation externe a été conduite par Onusida et porte notamment sur :
- la prescription effective des antirétroviraux financés par le FSTI ;
- le respect des critères d'attribution ;
- la bonne observance du traitement ;
- la gestion du stock ;
- l'influence sur le nombre de tests de dépistage pratiqués dans le CDAG (Centre de diagnostic anonyme et gratuit) ;
- la précocité du diagnostic de l'infection à VIH dans le service des maladies infectieuses, comparativement à la période précédente où les ARV n'étaient pas disponibles.

Bilan au 30 novembre 2000
Au 30 novembre 2000, 118 patients étaient inclus dans le programme dont 67 soutenus par le FSTI, 36 par la Mutuelle des fonctionnaires, 5 par une mutuelle privée, 8 par l'employeur et/ou la famille, 2 grâce à des dons de médicaments.
Le suivi de ces patients et leur adhésion aux traitements sont satisfaisants mais il reste 247 patients suivis en attente de traitement.
Le cabinet Axios a rendu son évaluation.
Une réunion de mise au point et d'orientation stratégique avec l'ensemble des partenaires a eu lieu à la mi-novembre. Elle a conclu à la nécessité, pour le Maroc, d'obtenir de la part des laboratoires pharmaceutiques une baisse des prix.

Côte d'Ivoire

Contexte épidémiologique
Population générale : 16 millions.
Prévalence du VIH dans la population générale : 10 %
Prévalence du VIH chez la femme enceinte : de 8 à 14 %
Nombre de cas cumulés de sida en 1999 : 60 000
Nombre de personnes vivant avec le VIH/sida : 900 000

Promoteur
Programme national de lutte contre le sida/MST/TUB (cellule mère-enfant)
Début du programme : avril 1999

Objectifs
Volet 1 : améliorer, pour les personnes vivant avec le VIH/sida, l'accès au dispositif de traitements antirétroviraux mis en place par le gouvernement ivoirien en partenariat avec Onusida, en prenant en charge 80 % des coûts restant à la charge des malades.
500 personnes dont, en particulier, celles ayant participé jusqu'à présent à des essais thérapeutiques, doivent ainsi bénéficier de traitements antirétroviraux pour une période de deux ans.
Volet 2 : développer une intervention globale et intégrée de prévention et de prise en charge de l'infection à VIH pour la cellule familiale (à partir de la consultation prénatale) :
- proposition d'un test de dépistage du VIH et de la syphilis à 20 000 femmes enceintes et si possible à leurs partenaires ;
- prévention de la transmission sexuelle du VIH et des MST, notamment la syphilis ;
- prévention de la transmission périnatale du VIH par un traitement court AZT, à partir de la 36e semaine de grossesse ;
- proposition de substitut à l'allaitement maternel, pour prévenir la transmission post-natale du VIH ;
- prise en charge préventive et curative des infections opportunistes et intercurrentes chez les femmes séropositives après leur accouchement ;
- prise en charge psychosociale de la cellule familiale ;
- traitement par antirétroviraux des femmes séropositives éligibles en fonction des critères déterminés par le PNLS ivoirien ;
- dépistage et prise en charge thérapeutique, y compris lorsque cela est nécessaire par antirétroviraux, des enfants nés de mère séropositive, et qui s'avèrent être infectés.

Partenaires
- Fonds de solidarité ivoirien : 15 MF
- FSTI : 10 MF
- Fondation d'entreprise GlaxoWellcome France : 1,5 MF
- Projet américano-ivoirien RETRO-CI (CDC : prestations)
- IRD et Programme franco-ivoirien PAC-CI

Situation au 31 octobre 2000
Amendement à la convention : les objectifs de départ étaient la TME et la prise en charge des mères et des enfants. L'évolution actuelle, pour garantir des chances de pérennisation, consiste, d'une part à assurer une meilleure intégration de la démarche de prise en charge à l'ensemble des structures, et d'autre part en une réduction des coûts supportés par les parturientes (de 5 000 CFA à 1 000 CFA) et en une proposition de prise en charge des partenaires et de la fratrie identique associant counseling et traitement.
Le FSTI va augmenter sa participation financière à l'initiative ivoirienne soutenue par Onusida, toujours dans l'optique de diminuer les contributions des patients dues au passage des bi aux trithérapies.
Actuellement, 388 femmes ont pu bénéficier du régime court par AZT ; 22 patients sous ARV dont 4 enfants, 25 femmes en attente de mise sous traitement, ces patientes ont pu réaliser leur bilan pré-enrôlement et seront sous traitement dès que possible.

Sénégal

Le projet de prévention et réduction du risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant, initié par le PNLS et le FSTI, est une composante de l'initiative nationale d'accès aux antirétroviraux.
Ce projet comporte une proposition de prise en charge des partenaires et de la fratrie identique associant counselling et traitement.
- Dispenser des formations aux équipes médicales, paramédicales et aux personnes des associations.
- Mettre en place un dispositif de dépistage volontaire et gratuit des femmes enceintes dans le cadre des sites de consultation prénatale.
- Assurer une prise en charge médicale et psychosociale appropriée des femmes pendant la grossesse et au-delà, notamment en renforçant la prophylaxie et le traitement des infections opportunistes.
- Proposer un régime court de zidovudine en prophylaxie à des femmes enceintes infectées par le VIH-1.
- Assurer une prise en charge thérapeutique, y compris par les ARV si nécessaire, pour les enfants nés de mère séropositive.
- Faciliter l'accès au traitement antirétroviral après l'accouchement chez les femmes qui auront reçu la zidovudine, et à leur nouveau-nés, selon les critères définis dans le cadre du programme national d'accès aux antirétroviraux.

Partenariat financier
Gouvernement sénégalais : 1 MF
FSTI : 3 MF
Fondation GlaxoWellcome : 1 MF
Ordre de Malte : 400 000 FF
IMEA : assistance technique

Démarrage du projet
Il s'agit d'une intervention qui se déroule à Dakar et dans un second temps à Saint-Louis sur une durée de 2 ans à partir du mois de mai 2000.
Formation des équipes en mai 2000.
Ouverture de 2 sites en juin et d'1 en septembre
En octobre 2000 : 800 femmes testées ; 13 VIH+ ; 2 femmes sont sous zidovudine

Situation au 31 novembre 2000
En novembre 2000, le gouvernement sénégalais a négocié avec les laboratoires pharmaceutiques un prix plus abordable des traitements antirétroviraux.
Les autorités espèrent étendre le programme aux 10 régions sanitaires du pays en 2 ans.

Sénégal : l'activité prévisionnelle

                                An 1      An 2       Total

Nombre de femmes conseillées   10 000     10 000     20 000
pour le dépistage VIH

Nombre de femmes               6 000      6 000      12 000
acceptant le test = 60 %

Nombre présumé                 100        100        200
de femmes séropositives

Nombre présumé de partenaires  20         20         40
acceptant le test = 20 %

Nombre de naissances           80         80         160
vivantes = 80 %

Nombre d'enfants               7          7          14
infectés par le VIH

Nombre de femmes               15         30         30
sous trithérapie = 15 %

Nombre d'enfants infectés      2          4          4
sous trithérapie = 50 %

Afrique du Sud

Contexte épidémiologique
Population générale : 43 millions.
Prévalence du VIH dans la population générale : 13 %
Prévalence du VIH chez la femme enceinte : 20 %
Nombre de cas cumulés de sida en 1999 : 420 000

Objectifs
Le projet vise à mettre en place :
- d'une part, un programme de prévention et de prise en charge des femmes enceintes, de leurs enfants et si possible des partenaires, à partir de la consultation prénatale dans deux structures médicales de Soweto (phase 1). Ce volet concernera 18 000 femmes enceintes.
- d'autre part, un programme de réduction du risque de transmission mère-enfant dans trois provinces sud-africaines (phase 2). Ce volet concernera 18 000 femmes enceintes.

Phase I
- Prévention, counseling et dépistage du VIH chez environ 18 000 femmes enceintes
- Prévention de la transmission mère-enfant comprenant un traitement par névirapine et proposition d'une alternative à l'allaitement maternel
- Soins médicaux et traitement pour les enfants infectés comprenant PCR, comptage des CD4, charge virale et un traitement ARV si nécessaire
- Soins médicaux et traitement pour la mère après l'accouchement comprenant un traitement ARV pour les femmes en dessous de 200 CD4, le traitement des infections opportunistes, et counseling.
- Proposition de dépistage et prise en charge médicale des partenaires.

Phase II
Il est prévu que la phase II démarre environ six mois après la phase I.
- Prévention, counseling et dépistage du VIH d'environ 6 000 femmes enceintes par site.
- Prévention de la transmission mère-enfant comprenant un traitement par névirapine et proposition d'une alternative à l'allaitement maternel.
- Suivi médical et psychosocial des femmes et des enfants.

Partenaires
Gouvernement sud-africain : 3,4 MF
FSTI : 12 MF/an.
Démarrage du programme fin 2000.

Vietnam

Contexte épidémiologique
Population générale : 76,5 millions
Prévalence du VIH dans la population générale : 0,22 %
Prévalence du VIH chez la femme enceinte : 0, 2 %
Nombre de cas cumulés de sida en 1999 : 8 700

Promoteur
Ministère de la Santé vietnamien

Objectifs
Ce projet est constitué de deux volets d'intervention, le premier financé par l'Onusida et le second par le FSTI.
L'intervention de l'Onusida comprend deux objectifs : mettre en place des guidelines sur les traitements, le suivi médical, le counseling, et dispenser des formations pour le personnel médical et paramédical.
L'intervention du FSTI comprend deux volets :
Volet I : Programme complet de prévention et de prise en charge de la mère et de l'enfant. Dans un premier temps, ce projet sera mis en œuvre dans quatre sites (Hanoï, Ho Chi Minh-Ville, Nha-Trang et Quang-Ninh). Au terme des deux ans, il est prévu de dépister 50 000 femmes enceintes. Il comprend quatre sections :
- prévention, counseling et dépistage du VIH pour les femmes enceintes se présentant en consultation prénatale ;
- prévention de la transmission mère-enfant comprenant un traitement par AZT et proposition d'une alternative à l'allaitement maternel ;
- soins médicaux et traitement pour les enfants infectés comprenant PCR, comptage des CD4, charge virale et traitement ARV si nécessaire ;
- soins médicaux et traitement pour la mère après l'accouchement comprenant un traitement ARV pour les femmes en dessous de 200 CD4, le traitement des infections opportunistes, et counseling.
Volet II : Prophylaxie post-exposition pour les professionnels de santé. Il comprend trois sections :
- testing ;
- traitement ;
- achat de matériels de prévention.

Partenaires
FSTI : 947 000 $, soit environ 5,6 MF.
Onusida : 300 000 $, soit environ 2,1 MF.