TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites


n°5 - Automne 2000


Le préservatif féminin peut être un facteur de changement social en Afrique

François Deniaud
Centre MST, Hôpital Saint-Louis et Hôpital Tarnier (Paris)








Bien qu'il soit de conception européenne, et que ses premières diffusions aient concerné des pays occidentaux, c'est dans les pays en développement, et en particulier en Afrique, que le préservatif féminin est le plus présent aujourd'hui.

Disponibilité

Depuis octobre 1996, plus de huit millions d'unités ont été commandées par vingt pays d'Afrique subsaharienne à un prix négocié par l'intermédiaire de l'Onusida. De son côté, l'USAID a livré une quantité indéterminée de préservatifs féminins à des pays africains dans le cadre de programmes de planning familial.

En Afrique du Sud, au Zimbabwe, en Zambie, en Ouganda, au Ghana, au Togo, les préservatifs féminins sont vendus par "marketing social". En Côte d'Ivoire, en Guinée, au Mali, au Sénégal, ils sont accessibles dans le secteur associatif ou médical, gratuitement en général. L'Afrique du Sud est le pays africain qui détient la plus forte distribution de préservatifs féminins avec un million d'unités par an.

Cette configuration encourageante ne doit pas faire oublier qu'il ne s'agit encore que d'une goutte d'eau par rapport à la population africaine potentiellement intéressée, que la diffusion reste difficile par l'insuffisance des réseaux, que le coût du préservatif, même abaissé par le marketing social (entre 50 centimes et 3 FF l'unité) est encore trop élevé par rapport au niveau de vie de la plupart des personnes et à leur besoin d'utilisation (le préservatif féminin est à usage unique).

Acceptabilité

L'Afrique est le continent où le plus d'études d'acceptabilité ont été menées. Ces études laissent penser que les besoins existent, au moins pour ce qui concerne les femmes(1).

Elles montrent que:

- le préservatif féminin rencontre de l'intérêt, répond à des besoins, suscite des processus d'adoption ou d'appropriation (2) chez les femmes africaines;
- contrairement à ce que certains redoutaient ou prédisaient, la "culture africaine " ne rejette pas le préservatif féminin;
- les femmes prostituées sont loin d'être les seules à l'utiliser: sur dix études africaines analysées en 1997, neuf concernaient - exclusivement ou non - des femmes non prostituées, qui en étaient pour la plupart satisfaites;
- lorsqu'elle existe, la dissimulation du préservatif féminin au partenaire cesse dès que l'utilisatrice en a la possibilité. Les femmes justifient cette pratique par le fait qu'elles redoutaient le refus d'un partenaire déjà réfractaire au préservatif masculin;
- la réutilisation spontanée du préservatif féminin est relativement rare et, dans la grande majorité des cas, motivée par le manque de préservatifs supplémentaires (sa fréquence va de 0,3% à 1% des utilisations de préservatif féminin, selon les études analysées);
- la proposition d'utiliser un préservatif est souvent mal perçue dans un couple, suscitant des soupçons d'infidélité ou de maladie chez l'un ou l'autre partenaire, voire les deux. Le préservatif féminin a l'avantage de pouvoir être proposé par la femme dans l'intention d'éviter les grossesses, ce qui permet de ménager la susceptibilité de l'un et/ou les appréhensions de l'autre.

Africaines, VIH et MST

Comme on l'a dit, les Africaines vivant au sud du Sahara sont les femmes chez lesquelles l'utilisation du préservatif féminin est la mieux documentée. Elles sont aussi probablement les plus nombreuses à utiliser des préservatifs féminins dans le monde aujourd'hui.

Une étude de l'Onusida conduite dans quatre pays africains en 1997-98 révèle que, chez les adolescents âgés de 15 et 16 ans, les filles sont quatre fois plus contaminées que les garçons. Les facteurs retrouvés associés à cette forte fréquence sont les antécédents d'herpès génital, l'âge à la première relation sexuelle et l'âge du partenaire sexuel.

Cette vulnérabilité de la femme par rapport au VIH (et de façon similaire aux MST) est encore renforcée par la sous-information et la mentalité sexiste sous-jacente qui la rendent souvent responsable de la contamination, voire de la propagation du VIH_: "Le sida, c'est la maladie qu'on prend avec les femmes et on en meurt", entend-on souvent.

La précarité socio-économique (migration, isolement, manque de ressources), la jeunesse et parfois la rivalité entre femmes accroissent la domination de la femme par l'homme. Un outil technique n'est certes pas de taille à lutter seul contre cette domination, mais il peut y contribuer, en favorisant la solidarité entre femmes, en renforçant leur confiance (surtout pour les plus jeunes), en leur donnant des initiatives, y compris économiques: des associations de femmes déjà autonomes, des femmes commerçantes (3) pourraient prendre en charge la diffusion de préservatifs féminins.

Chez les prostituées professionnelles, la nouveauté du choix dans la protection peut améliorer les prestations offertes aux clients: "Je vais avoir plus de clients. Ceux qui n'aiment pas les capotes "hommes" pourront utiliser [les capotes] pour les femmes"(4). De plus, certaines ont commencé à intégrer la charge supplémentaire du préservatif féminin en augmentant un peu le prix de la passe pour les clients avec lesquels elles en avaient utilisé.

L'image du corps sexué

Dans les sociétés, les cultures, où il a été introduit, le préservatif féminin suscite des références immédiates au sexe de la femme. En Afrique, le sexe féminin est tabou dans la sphère publique. Par contre, dans le privé, il est verbalisé sans détour à certaines occasions. "Comme c'est gros", "c'est plus gros que [les préservatifs] pour les garçons, donc notre sexe est large alors?", "comment ça peut entrer dans le vagin?" sont les réactions le plus souvent exprimées par des femmes qui voient le préservatif féminin pour la première fois. Mais l'appréhension de départ cède avec les premières utilisations. La perspective d'une manipulation génitale gêne peu les Africaines, déjà habituées à des toilettes internes ou à l'insertion vaginale de diverses substances à titre thérapeutique, prophylactique ou magique.

Plus de la moitié des prostituées de l'étude d'acceptabilité déjà citée (2) ont une attitude de mise à distance (voire répulsive) de leur sexe et une perception négative: "c'est trop vilain, ça ressemble à un escargot", "c'est comme une grosse plaie qui ne guérit jamais". Assurément, cette représentation est liée à l'exercice de la prostitution, à ses conséquences psychologiques sur l'image corporelle, et à ses complications mécaniques et infectieuses sur l'appareil génital. Au fil des utilisations, le préservatif féminin acquiert chez ces femmes une image positive qui, à terme, pourrait leur donner une meilleure estime d'elles-mêmes.

Négociation et droits des femmes

L'utilisation du préservatif féminin se fait dans le privé mais son image résonne dans l'espace public. Son acceptabilité diffère selon qu'on se trouve dans l'un ou l'autre monde: par exemple, elle est meilleure chez des utilisatrices lambda que chez des professionnels de santé, ce qui peut paraître paradoxal de prime abord, mais est assez compréhensible du fait de l'existence des normes socioculturelles déjà évoquées et des stéréotypes qui en dérivent.

Ces normes emprisonnent la femme, mais aussi les hommes qui voudraient les changer (et qui sont eux aussi soumis à la pression sociale).

Chez les prostituées professionnelles, les conseils et les jeux de rôles ont permis d'identifier des stratégies de négociation des préservatifs auprès des clients selon différentes situations (5): si le client ne veut pas mettre un préservatif masculin, la femme peut tenter de l'infléchir en plaisantant; elle essaiera de le convaincre du bien-fondé de la protection. Elle pourra tenter d'utiliser un préservatif féminin, avec l'éventualité que le client refuse.

Le manque de solidarité entre femmes est aussi un facteur péjoratif. En effet, si toutes les prostituées pouvaient imposer la même règle aux clients (préservatif masculin ou féminin, toujours), ces derniers finiraient par s'y conformer.

En dehors de ce contexte de la prostitution, comment négocier le préservatif féminin auprès du partenaire? Certaines femmes le placeront comme une condition préalable à toute relation, d'autres préféreront invoquer l'indisposition des règles ou la contraception pour mieux le faire accepter.

Le thème du préservatif féminin fait réfléchir sur les droits des femmes. Théoriquement, il leur donne le droit à la santé (par ses fonctions de prévention du VIH/MST) et le droit de disposer librement de leur corps (par l'initiative donnée de se protéger, par sa fonction contraceptive, donc de maîtrise de la fécondité).

Au Zimbabwe, sous la pression exercée auprès du gouvernement par des associations de femmes au moyen d'une campagne de presse et d'une pétition ayant recueilli 30000 signatures, la Direction de la pharmacie a autorisé en 1996 la diffusion du préservatif féminin (6).

Récemment, des femmes du Swaziland ont interpellé leur ministre de la santé, réclamant la gratuité ou la réduction du prix des préservatifs féminins distribués dans le pays.

Au Ghana, la première campagne de promotion du préservatif féminin a été lancée officiellement le 24 mai 2000: l'épouse du président de la République a décrit son arrivée comme un rêve longtemps attendu et devenant enfin réalité pour les Ghanéennes. On ignore si de telles démarches politiques ont eu lieu dans des pays africains anciennement colonisés par la France.

Conclusion


Le préservatif féminin opère au niveau du réel, de la réalité des relations sexuelles où la protection est bien souvent absente; il contribue parallèlement à maintenir un "statu quo social" en faisant reculer la question du sida derrière celle du contrôle des naissances, devenue moins délicate ou moins conflictuelle ; enfin, il peut agir au niveau des représentations, en réparant l'image du corps, et au niveau du symbolique, en contournant - tout en les respectant - des interdits sexuels au profit du plaisir, du bien être psychologique ou de l'identité sexuelle, qui eux, sont bien ancrés dans le réel.

Le préservatif féminin n'est pas un "gadget" de la prévention, il peut rendre d'incomparables services aux femmes, comme nous l'avons personnellement constaté en Afrique et en France. Il ne devrait pas être considéré comme un pis-aller, un recours seulement en cas de non utilisation du préservatif masculin.

Les acteurs de santé doivent compter avec et s'investir dans le préservatif féminin, en étant conscients de ses limites et des obstacles à son utilisation.

Il n'y a pas de méthodes à moins considérer et d'autres à privilégier auprès du public sous prétexte que les premières seraient plus visibles ou plus gênantes pendant le rapport sexuel (préservatif féminin versus spermicides) et que les secondes seraient d'utilisation masculine ou connues depuis longtemps (préservatif féminin versus préservatif masculin). Seules l'efficacité et la ou les fonctions d'une méthode peuvent déterminer une hiérarchie de conseils (rappelons à ce sujet que les spermicides ne protègent pas contre le VIH).

Le préservatif féminin ne représente pas non plus une "prévention du pauvre", une prévention clandestine ou réservée à des groupes particuliers, avec les risques de définition caricaturale et de stigmatisation de ses utilisatrices potentielles: toute femme, quelle que soit son origine, sa position sociale, la nature de sa relation à l'homme peut trouver dans le préservatif féminin à un moment donné ou de façon prolongée une réponse à ses interrogations ou ses difficultés.

A un tournant de l'épidémie VIH en Afrique subsaharienne, qui touche désormais plus de femmes que d'hommes et, parmi celles-ci, une majorité de femmes jeunes, devant les changements d'aspirations des femmes africaines dans leur vie sexuelle, on ne doit plus ignorer les bénéfices que peut leur apporter le préservatif féminin. On doit se rappeler aussi que, dans ce contexte, la prévention ne va pas sans traitement et vice-versa: de plus en plus, les concepts de prévention et de thérapeutique se rapprochent ou se mêlent, comme on le constate dans les domaines du sida, des MST ou de la santé de la reproduction (traitement antirétroviral de la femme enceinte VIH+ visant à éviter la transmission mère-enfant, prophylaxie des infections opportunistes du sida, pilule du lendemain, traitement présomptif d'une MST). Il faut aller au bout de la logique de soin où thérapeutique et prévention sont intimement liées.

Que peut-on recommander?

- Etudier l'acceptabilité auprès des adolescentes et des jeunes femmes, qui sont les plus exposées au VIH, aux MST et aux grossesses non désirées en Afrique.
- Etudier les motifs psychologiques d'utilisation (en particulier l'effet "réparateur" de l'objet sur l'image du corps et sur l'identité sexuelle).
- Etudier systématiquement, dans les essais thérapeutiques et les recherches portant sur l'observance des traitements anti-VIH, l'utilisation et l'observance des méthodes prophylactiques; étudier comparativement observance thérapeutique et prophylactique. On peut espérer que cela débouchera sur une étude d'efficacité du préservatif féminin par rapport au VIH.
- Améliorer l'objet et sa technique de mise en place: les modifications techniques suggérées par les utilisatrices de différentes études d'acceptabilité (anneau interne de différents diamètres, gaine d'un seul tenant, entre autres) pourraient améliorer non seulement l'acceptabilité des utilisateurs, féminins et masculins, mais aussi l'efficacité .
- Encourager la création d'autres modèles de préservatif féminin afin de briser l'exclusivité mondiale de l'unique producteur actuel et faire baisser les prix;
- Accroître la diffusion dans les pays fortement touchés par le VIH et ceux où des études d'acceptabilité ont montré des résultats positifs. Pourquoi, quatre ans après l'étude qui a été menée en Côte d'Ivoire, le préservatif féminin ne bénéficie-t-il pas encore d'une diffusion à l'échelle du pays? On ne peut s'empêcher de penser à la situation française, où sept années ont passé entre la sortie annulée de 1992 et la date de son agrément européen (marquage CE), en 1998… Sept années de perdues pour la prévention.

Pays
(dates)

Échantillon*

Nombre exclusions
ou % refus
de contact

Nombre initial de participants

Taux de déperdition pdt étude

Nombre de P.F utilisés (total)

Durée de l'essai

Acceptab. femme**

Acceptab. homme**

Cameroun (1991)

prostituée prof. (S)

 

40

15 %

+/-35
(1367)

2X2 sem.

fort

moyen

Kenya
(1991)

femme ayant un part.

10 femmes excl., refus ?

38

68 %

2 à 6
(113)

2X3 sem.

faible

faible

Malawi
(1994)

prostitué (S)

couple (S)

1 femme exclue

46

57

0

3,5 %

>=20?

2 à 5


2 X 4 sem.

fort

moyen



moyen

Zimbabwe
(1995)

prostituée prof. (S)

femme (centre de planning fam.) (S)

femme rurale (S)

 

89

84


23

52 %

75 %


25 %

15 à 25 ?

5


10

2 X 1 sem.

2 sem.


?

moyen/fort

moyen/fort


moyen/fort

moyen/fort

moyen/fort


moyen/fort

Zambie
(1995)

prostituée prof.

femme (centre de planning fam.) 1

femme (dispensaire MST)1


20

20


20

0

0


20 %

5

+/-2


+/-2

?

?


?

moyen/fort

faible


faible

moyen

faible


faible

Côte d'Ivoire
(1996

prostituée prof.

femme 2

commerçante3

env 37 %

env 45 %

0

52

62

21

15 %

47 %

57 %

20
(+/-890)
10
(+/-315)
10
(+/-100)

 

fort

moyen


moyen/fort

faible

faible


moyen

Ghana
(1995)

Vendeuse amb.
autre femme (S)

homme

nx refus
?

?

17
47

12

47 %
?

?

3
2

2


2 à 4 sem.

moyen
fort




fort

Sénégal
(1996)

prostituée prof.

femme mariée et non mariée
homme

?

?

?

10

35

5

?

?

?

10 à 80
par mois

3 et 6 mois

fort

fort





?

Zambie
(1996)

couple marié (MST chez un membre)

 

99

?

?

1 an

moyen

faible

Afrique du Sud (1995)

femme hôpital urbain

nx refus

61

15 %

10

?

moyen

moyen

* (S) signifie que l'échantillon n'est pas "tout-venant" : préalablement sensibilisé à la prévention du sida, familiarisé avec le préservatif féminin, ou suivi dans un dispensaire anti-vénérien, un centre de planning, ou composé de personnel de santé (Ghana, Kenya, Afrique du Sud, par exemple), de membre d'un programme d'éducation par les pairs (Zimbabwe par exemple), etc.

** Cette appréciation de l'acceptabilité n'est pas systématiquement concordante avec l'analyse des auteurs des études. Les cases vides correspondent à une acceptabilité non mentionnée.

1 - Quand cela était possible, leur partenaire masculin était interrogé.
2 - 97 % d'entre elles ont un partenaire régulier. Parmi ces 62 femmes, 15 fréquentent ou travaillent dans les bars ou les boites de nuit et ne se considèrent pas comme des prostituées.
3 - Toutes sont originaires du centre-ouest de la Côte d'Ivoire.
4 - En 1996, 100 F CFA = 250 à 300 cédis (1FF = 100 F CFA).



1 - Deniaud F "Actualité du préservatif féminin en Afrique" Cahiers Santé, 1997, 7, 405-415
2 - Deniaud F, Deluz A, Doumbia D et al. "Acceptabilité du préservatif féminin (Femidom™) chez des femmes à Abidjan, Côte d'Ivoire en 1996" (rapport général), 1996, 72 p. + annexes.
3 - Deluz A, Doumbia D, Msellati P "Acceptabilité du préservatif féminin par des femmes commerçantes "Le Journal des Anthropologues, 1997; 68-69, 178-187
4 - Voir "Le préservatif féminin: témoignages de femmes à Abidjan" (documentaire vidéo de F. Deniaud). 1997, Z & A, 26 minutes
5 - Wihofszky P "Support pédagogique. Formation des Leaders-Educatrices" (document), 1997, Programme PPP-RetroCI, Abidjan, 11 pages
6 - The female condom: a guide for planning and programming WHO, UNAIDS, 2000, 80 p.