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n°8 - août-septembre 92


COHORTES

Evolution de la séropositivité : douze ans et plus...

Josiane Pillonel
Direction Générale de la Santé, cellule épidémiologie de la Division Sida (Vanves)






"Long-term survivors"
table ronde avec Frits Van Griensven, Aldyn McKean, Alvaro Munoz et Susan P. Buchbinder

D'après la plupart des études de cohorte présentées à Amsterdam, la moitié des séropositifs n'ont pas encore progressé vers le sida dix ans après leur contamination.

La cohorte la plus connue en ce qui concerne l'analyse des durées d'incubation du sida est celle de San Francisco (San Francisco City Clinic Cohort). 6704 homo-bisexuels avaient été recrutés entre 1978 et 1980 pour un essai de vaccination contre l'hépatite B, ce qui a permis la constitution d'une sérothèque et donc d'estimer les dates de séroconversion.
A partir de 562 homosexuels devenus séropositifs entre 1978 et 1991, le risque cumulatif du sida a été calculé par durée d'infection :
- 1% ont développé la maladie au bout de deux ans ;
- 11% ont développé la maladie au bout de cinq ans ;
- 51% ont développé la maladie au bout de dix ans ;
- 65% ont développé la maladie au bout de treize ans.
Par ailleurs, 135 séropositifs ayant séroconverti il y a au moins 10 ans (entre 10 et 14 ans) n'ont toujours pas progressé vers le sida : 25% d'entre eux ont des T4 inférieurs à 200, 48% ont des T4 compris entre 200 et 500, et 27% ont des T4 supérieurs à 500.

La progression vers le sida a fait l'objet d'une étude comparative dans 3 cohortes d'homosexuels recrutés pour un essai de vaccination contre l'hépatite B dans des cliniques de traitement des MST : cohortes de New York (326 sujets recrutés de novembre 1978 à juin 1980), de San Francisco (336 sujets recrutés d'avril 1980 à octobre 1981) et d'Amsterdam (714 sujets recrutés de novembre 1980 à septembre 1982).
Sur l'ensemble de la cohorte, 50% ont progressé vers le sida à 10,6 ans, et 62% ont progressé à 12 ans.
Dans la cohorte anglaise de 111 hémophiles contaminés d'octobre 1979 à juillet 1985, le taux de progression vers le sida est de 45% à 12 ans (IC à 95% : 31% - 58%). Ce taux de progression, plus faible que celui trouvé dans les cohortes précédentes (62% à 12 ans), peut s'expliquer en partie par un âge médian à la séroconversion plus bas (24 ans versus plus de 30 ans dans les cohortes d'homosexuels).

A partir de la Multicenter Aids Center Study (cohorte de 4954 homosexuels recrutés dans quatre grandes villes américaines), Alvaro Munoz, de l'Université John-Hopkins (Baltimore), a modélisé la courbe de survie par une loi log-Normale afin d'estimer la proportion de ceux qui ne progresseront pas vers le sida pour des durées d'incubation très longues, allant de 12 à 20 ans.
D'après ce modèle, à 12 ans, entre 31 et 40% n'auront pas progressé vers le sida ; à 14 ans, entre 23 et 30% ; à 16 ans, entre 17 et 24% ; à 18 ans, entre 12 et 20%, et à 20 ans, entre 9 et 17%.
Si un âge plus jeune à la séroconversion ou des traitements précoces expliquent une progression moins rapide vers le sida, cela ne suffit pas à expliquer pourquoi certains séropositifs sont des survivants à long terme et d'autres pas.

Aldyn McKean, d'Act Up-New York, qui a ouvert la table ronde sur les survivants à long terme, s'est présenté lui-même comme tel. Il pense avoir été infecté depuis la fin des années 70 ; depuis 1983, son nombre de lymphocytes T4 est bas, autour de 160, mais stable.
Il a défini 4 types de survivants à long terme :
- les séropositifs infectés depuis plus de 10 ans avec des T4 hauts et en bonne santé ;
- les séropositifs infectés depuis plus de 10 ans avec des T4 bas (< 200) et en bonne santé ;
- les séropositifs infectés depuis plus de 10 ans, qui ont fait un épisode sida, mais qui sont maintenant en bonne santé ;
- les séropositifs infectés depuis plus de 10 ans, qui avaient des T4 bas et qui sont maintenant en bonne santé.
Les variables qui pourraient influencer cette longue survie sont de deux types :
- celles sur lesquelles il est impossible d'intervenir : le virus lui-même, l'âge, le mode d'infection, le moment où l'on a été infecté, les différences génétiques ;
- celles sur lesquelles on peut agir : les thérapeutiques, l'offre de soins (accès, cadre, type de soins, nature des relations soignants-soignés), la diététique, l'exercice physique, le sommeil, le stress, la personnalité, le style de vie (fumer, boire de l'alcool), le réseau social...
La facilité de l'accès aux soins médicaux et un bon réseau social semblaient, pour l'ensemble des participants à cette table ronde, des facteurs importants.