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n°74 - mai 1999


VIH - gonocoque

Augmentation de pratiques sexuelles à risque et recrudescence de gonococcie rectale

Josiane Warszawski
Inserm U292, Hôpital de Bicêtre (Le Kremlin-Bicêtre)






Increases in unsafe sex and rectal gonorrhea among men who have sex with men
San Francisco, California, 1994-97
MMWR, 1999, 48,45-48

L'augmentations des gonococcies rectales dans la population gay de San Francisco a, à elle seule, de quoi inquiéter. Reste à déterminer l'impact éventuel des pratiques qu'elle sous-tend en termes d'incidence de l'infection VIH.

Des enquêtes transversales répétées auprès d'homosexuels de San Francisco montrent une augmentation, entre 1994 et 1997, de la prévalence des hommes qui déclarent des pénétrations anales sans préservatif. Une augmentation de l'incidence des cas de gonococcie rectale masculine est rapportée dans la même période à San Francisco.

La baisse récente de l'incidence du sida chez les homosexuels a été attribuée à la fois à la réduction des rapports ano-génitaux sans préservatif dans les années 80 et à la diffusion récente d'associations efficaces d'antirétroviraux. Depuis le début des années 90, plusieurs publications ont attiré l'attention sur la persistance de comportements sexuels à risque et sur des phénomènes de relâchement ou d'abandon des comportements préventifs ("relapse") chez les hommes qui ont des rapports homosexuels. Des biais sont possibles. L'impact éventuel sur l'incidence du VIH n'est pas aisément mesurable. La signification de ces observations en termes de risque de transmission du VIH reste controversée.

C'est dans ce contexte que les auteurs de l'article présenté ici ont confronté l'évolution de deux indicateurs classiques, obtenus par des sources de données distinctes : la déclaration de pénétration anale sans préservatif dans des enquêtes en face-à-face ; le nombre de cas de gonococcie rectale masculine enregistré dans un programme national de surveillance épidémiologique des maladies sexuellement transmissibles (MST).

Des enquêtes standardisées sur les comportements sexuels ont été réalisées par des volontaires d'une organisation associée à la communauté gay de San Francisco, "The Stop AIDS Project". Chaque année, entre 1994 et 1997, 5 à 6000 hommes ayant des rapports homosexuels ont été interrogés. Le recrutement s'effectuait par des voies diverses (voisinage, clubs, bars, manifestations extérieures). On note une augmentation globale du pourcentage d'hommes déclarant des pénétrations anales insertives ou réceptives dans les 6 derniers mois. Parmi ceux qui déclarent ces pratiques, le pourcentage d'hommes ayant utilisé systématiquement des préservatifs a diminué. La baisse était maximale chez les 26 - 29 ans. En outre, la prévalence des hommes qui déclarent avoir eu, dans la même période, des pénétrations anales sans préservatif et plusieurs partenaires sexuels a augmenté. Cette hausse est la plus marquée chez les moins de 26 ans, passant de 22% (intervalle de confiance à 95% :18,4 - 25,9) en 1994 à 32,1% (27,7 - 36,7) en 1997 (p<0,01).

L'incidence de gonococcie rectale masculine a été estimée à partir des cas notifiés entre 1990 et 1997 au département de Santé Publique de San Francisco. Après avoir baissé entre 1990 et 1993 (de 42 à 20 cas pour 100 000 personnes-années), l'incidence a augmenté entre 1994 et 1997 dans toutes les classes d'âge, passant globalement de 21 à 38 cas (p<0,01). Cette augmentation était maximale entre 25 et 34 ans (41 à 83 cas).

Des considérations d'ordre méthodologique justifient une certaine prudence dans l'interprétation de ces résultats.

Les enquêtes du "Stop AIDS Project" dépendaient de l'aptitude des enquêteurs à entrer en contact avec des hommes ayant des rapports homosexuels et à gagner leur confiance. Cette aptitude a pu s'améliorer au fil des enquêtes et faciliter la sélection de sujets à risque dans les enquêtes récentes. Le profil de fréquentation des lieux abordés pour le recrutement a pu évoluer. Dans ces conditions, la proportion croissante de sujets déclarant des pénétrations anales non protégées ne résulte pas forcément d'une modification de leur prévalence dans la population elle-même.

L'augmentation constatée ici pourrait relever de décisions raisonnées dans le cadre de stratégies de prévention, ne concernant que des couples monogames ayant le même statut VIH, par exemple. Les auteurs rejettent cette hypothèse pour deux raisons ; la première est le pourcentage très élevé de multipartenaires ne connaissant pas le statut VIH de tous leurs partenaires(information obtenue seulement en 1997), alors qu'ils ont déclaré ces pratiques théoriquement à risque ; la seconde est la recrudescence de gonococcie rectale masculine à San Francisco.

On peut discuter ces deux points. La première raison ne constitue pas un argument en soi. Le questionnaire ne permet pas de savoir avec quel type de partenaire les pénétrations anales non protégées ont eu lieu. Mais à l'appui des auteurs, une enquête auprès d'homosexuels à Amsterdam montrait en 1991 une augmentation significative de la proportion des hommes ayant pratiqué des pénétrations anales non protégées avec des partenaires occasionnels (1).

Quant à la hausse des gonococcies rectales, elle survient dans un contexte de baisse globale de la gonococcie aux Etats-Unis. Les auteurs font état d'une augmentation relative des cas masculins (par rapport aux cas féminins), compatible avec une augmentation de la gonococcie chez les homosexuels. Ils font aussi référence à l'augmentation des cas de gonococcie chez des homosexuels consultant dans des dispensaires anti-vénériens, à San Francisco et dans d'autres villes des Etats-Unis (2). Une recrudescence de gonococcie chez des homosexuels a également été rapportée en Europe. Il est toutefois dommage de ne pas avoir évoqué l'hypothèse d'une intensification possible des pratiques de dépistage des gonococcies rectales chez des patients homosexuels (par exemple à l'occasion d'une urétrite sans symptôme ano-rectaux). L'analyse de l'évolution des motifs de prélèvements aurait été instructive à cet égard.

Par ailleurs, les hommes qui ont acquis une gonococcie rectale ne sont pas forcément similaires à ceux qui ont déclaré des pénétrations anales non protégées dans les enquêtes du "Stop AIDS Project". Les données recueillies pour chaque gonococcie notifiée au département de Santé Publique ne comportaient pas d'informations sur les pratiques sexuelles. On peut regretter, au passage, que la plupart des systèmes de surveillance des MST ne recueillent pas ces informations en routine. Les auteurs ont-ils raison de présenter la gonococcie rectale masculine comme un bon indicateur de pénétration anale non protégée chez les homosexuels? La gonococcie est souvent utilisée comme marqueur rapide et sensible de changement de comportement sexuel. Mais contrairement au VIH, ce germe peut être transmis par des contacts bucco-génitaux ou bucco-anaux. Des gonococcies rectales pourraient ainsi avoir été acquises à travers des pratiques sexuelles réputées "safe" vis-à-vis du VIH : contacts bucco-anaux; pénétration anale réceptive avec un partenaire pratiquant lui-même le "safe-sex" à l'extérieur du couple, ce qui ne le met pas à l'abri d'une urétrite à gonocoque acquise au cours d'une fellation (3). En "poussant" le raisonnement, l'augmentation d'incidence de gonococcie rectale pourrait témoigner d'une augmentation exclusive de ces pratiques. Ces réserves semblent assez théoriques cependant devant l'évolution concomitante de l'incidence de gonococcie rectale et des déclarations de pénétration anale non protégée qui concerne toutes les classes d'âge et toutes les catégories d'origne "éthno-culturelle" (marqueur socio-économique couramment utilisé aux Etats-Unis).

Ces résultats s'ajoutent à d'autres, aux Etats-Unis, au Canada, en Europe, pour suggérer la persistance, voire l'augmentation, de pratiques sexuelles à risque de VIH chez les homosexuels, après leur baisse avérée. Des cohortes ont montré que les phénomènes de "relapse" étaient très fréquents. Il est sans doute plus difficile de déterminer si l'adoption de comportements préventifs a diminué dans les jeunes générations par rapport à la décennie précédente. Les recherches quantitatives et qualitatives doivent se poursuivre pour identifier et comprendre les mécanismes en jeu. Quoiqu'il en soit, la réduction des comportements sexuels à risque chez les hommes homosexuels ne peut être considérée comme définitivement acquise. Nous nous associons aux auteurs pour insister sur la nécessité fondamentale de maintenir les ressources pour les activités de prévention ciblées envers des hommes qui ont des rapports homosexuels. Ces résultats fournissent aussi l'occasion de souligner l'importance de maintenir et développer la surveillance des MST afin de disposer d'indicateurs précoces de changements de comportements sexuels. C'est l'une des clés pour réagir rapidement en termes de prévention. - Josiane Warszawski



1 - de Wit J, Griensven G, Kok G, Sandfort T
" Why do homosexual men relapse into unsafe sex? Predictors of resumption of unprotected anogenital intercourse with casual partners "
AIDS, 1993, 7, 1113-8
2 - CDC
" Gonorrhea among men who have sex with men - Selected sexually transmitted diseases clinics, 1993-1996 "
JAMA, 1997, 278, 1228-29
3 - Tomlinson DR, French PD, Harris JRW, Mercey DE
" Does rectal gonorrhea reflect unsafe sex? (letter) "
Lancet, 1991, 337, 23, 501-502