TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur www.vih.org

n°73 - avril 1999


VHB - EPIDEMIOLOGIE

Contamination par le VHB en prison

Julien Emmanuelli
Réseau National de Santé Publique (Saint-Maurice)






Hepatitis B outreach at Glenochil prison during January to June 1993
S.J. Hutchinson, D.J. Golberg, S.M. Gore, S. Cameron, J. McGregor, J. McMenamin and J. McGavigan
Epidemiology and Infection, 1998, 1, 121, 185-191

En croisant rétrospectivement différentes bases de données, des épidémiologistes britanniques ont pu identifier les cas d'infection par le VHB survenus dans une prison écossaise de manière précise et confidentielle. Une méthode pas forcément exportable...

A la suite de travaux attestant d'une série de contaminations VIH survenues durant le premier semestre 1993 dans la prison de Glenochil (Ecosse) lors du partage de seringues chez des usagers de drogues s'injectant en détention, des épidémiologistes britanniques se sont intéressés à la dissémination conjointe du VHB parmi l'ensemble des 636 détenus incarcérés à Glenochil à cette époque et ont montré que 7 des 11 cas d'hépatite B survenus à Glenochil durant le premier semestre 1993 avaient été contractés en prison. Cette démarche a ceci d'original qu'elle repose exclusivement sur le croisement rétrospectif de différentes bases de données toutes constituées en commun à partir d'une méthode de codification standardisée permettant d'identifier les cas déclarés à la fois de manière précise et confidentielle.

Les premières données à établir la preuve d'une épidémie de VIH au sein de la prison de Glenochil ont été recueillies dans le cadre d'une action de counselling et de dépistage menée auprès des détenus. Cette initiative avait été suscitée par la déclaration, entre avril et juin 1993, de 2 cas diagnostiqués de primo-infection VIH et de 8 cas d'hépatite B aiguë dans un contexte d'injection de drogue et de partage de seringues fréquents en détention. En tout, 14 cas d'infection à VIH furent diagnostiqués, dont les techniques d'épidémiologie moléculaire ont montré que 13 d'entre elles avait une source de contamination commune au sein de la prison dans la première moitié de l'année 1993. Pour déterminer l'étendue de la transmission du VHB et la co-infection par le VHB et par le VIH chez les détenus de Glenochil à cette époque, les auteurs ont croisés les identifiants-patients de cas enregistrés dans 5 différentes sources de données ayant en commun l'enregistrement des noms des cas sous leur code Soundex.

La méthode d'encryptage du nom des cas d'infection déclarés par le code " Soundex ", utilisée dans certains pays d'Europe du Nord (Royaume-Uni, Allemagne...) depuis plus de 70 ans dans le cadre de la surveillance des maladies infectieuses, permet d'identifier un même individu sous un même code dans une ou plusieurs bases de données différentes. Schématiquement, ce code est obtenu après numérisation des consonnes du patronyme. L'aspect combinatoire de cette numérisation (un chiffre peut coder jusqu'à huit lettres) rend impossible la reconstitution d'un nom à partir de son code Soundex. Pour accroître le pouvoir discriminant de cette méthode, les pays utilisateurs associent généralement au code Soundex la date de naissance, voire parfois l'initiale du prénom du cas déclaré. L'ensemble de ces données permet d'identifier les cas déclarés en réduisant le risque de doublon tout en garantissant la plus grande confidentialité possible. A titre d'exemple, sur les 18246 déclarations enregistrées à partir de l'association de leur code Soundex et de leur date de naissance par le PHLS AIDS Centre dans le cadre du système de surveillance VIH du Royaume-Uni, seules 32 paires d'individus ayant les mêmes Soundex et date de naissance ont été retrouvés.

Les bases de données mises en relation par les auteurs de l'article sont les suivantes :

- la liste comprenant code Soundex du nom, initiale du prénom, sexe et date de naissance des détenus incarcérés à la prison de Glenochil de janvier à juin 1993 (base A);

- la liste des hépatites B aiguës diagnostiquées par le département de microbiologie du Stirling Royal Infirmary (réalisant les demandes de sérologies de la prison de Glenochil) avec code Soundex du nom, initiale du prénom, sexe et date de naissance (base B);

- le registre écossais des hépatites B, où l'ensemble des laboratoires de biologie écossais déclarent chaque semaine les cas d'hépatites B en précisant le prénom, le nom, l’âge et le sexe de la personne testée, et l’identité du laboratoire déclarant (base C);

- une liste d’observations recueillies lors d’études antérieures auprès de détenus séropositifs au VIH incarcérés à la prison de Glenochil, comprenant code Soundex du nom, date de naissance et première lettre du prénom (base D);

- le système de surveillance du VIH en Ecosse, où figurent le code Soundex du nom des sujets séropositifs, leur sexe et date de naissance, le type d’exposition, la date et le résultat du test VIH, l'origine du test, la date du précédent test VIH, et les résultats du précédent test VIH pour ceux qui se sont fait tester pour le VIH à partir de 1989 en Ecosse (base E).

La base B a été utilisée pour valider les 8 cas connus d’hépatite B et pour déterminer si d’autres cas d’hépatite B ont été ultérieurement dépistés par ce laboratoire dans l’année 1993. A cet égard, les hépatites B diagnostiquées à partir des prélèvements des détenus testés entre juin et décembre 1993 ont été croisés avec la base A en utilisant comme liens le nom Soundex, la date de naissance, le sexe et l'initiale du prénom. Les 8 cas connus d’hépatite B aiguë diagnostiqués entre avril et juin 1993 ont ainsi été confirmés en plus de deux autres cas de détenus incarcérés dans le premier semestre 1993 à Glenochil et ayant développé une hépatite B aiguë en août et en septembre 1993.

Pour compléter cette recherche de détenus ayant fait une hépatite B durant le premier semestre 1993, la base A a également été croisée avec tous les cas reportés dans la base C au cours de l’année 1993 en utilisant comme liens le nom Soundex, la date de naissance, le sexe et l'initiale du prénom. Ce croisement n’a permis d’identifier que 2 cas d’hépatite B, dont un faisait déjà partie des 8 cas d’hépatite B symptomatiques.

Onze infections (8+2+1) ont donc été recensées suite à ces croisements des bases de données entre elles. Pour affirmer qu'un détenu a contracté le VHB en prison, les auteurs ont estimé qu'il devait avoir présenté entre janvier et juin 1993 des signes cliniques ou biologiques d'hépatite virale aiguë à un moment où il était déjà incarcéré depuis au moins 6 mois (la période d'incubation de l'hépatite B étant en moyenne de 3 mois mais pouvant en atteindre 6).

En confrontant dates de résultats des tests et dates d'entrée en prison, et compte tenu des critères ci-dessus, les auteurs ont conclu que 7 des 11 cas d'hépatite B ne pouvaient s'être infectés qu'en prison et que 3 autres auraient éventuellement pu s'y être contaminés.

En complément de cette analyse rétrospective sur l'étendue possible des cas de transmission du VHB en détention, les auteurs ont aussi voulu savoir s'il y avait des cas de co-infection par le VIH parmi les 11 cas d'hépatite B. Sur les 20 détenus au moins que les auteurs estiment s'être contaminés par le VIH pendant l'épidémie survenue à la prison de Glenochil en 1993, 14 ont pu être formellement identifiés par l'équipe médicale de Glenochil ou par des services extérieurs. L'analyse épidémiologique moléculaire a montré que 13 de ces 14 détenus avaient une source de contamination commune. De plus, 2 sujets sources potentielles d'infection, appelés S1 et S2, connus pour avoir contracté leur infection VIH avant d'être incarcérés à Glenochil, possédaient des séquences virales suffisamment différentes du cluster regroupant ces 13 détenus ayant une source de contamination pour ne pas en faire partie. De ce fait, le nombre de détenus identifiés comme ayant séroconverti au VIH en prison durant l'année 1993 s'élève au moins à 16.

En croisant code Soundex du nom, date de naissance et première lettre du prénom des 11 détenus atteints d'hépatite B avec les données d'enregistrement (base D) de ces 16 détenus séropositif au VIH, les auteurs ont pu démontrer qu'un cas d'hépatite B était la même personne que le sujet S1 et que 5 autres cas d'hépatite B correspondaient à des sujets du cluster des 13 séropositifs au VIH. Dans l'éventualité d'établir le profil VIH du reste des détenus (5) ayant été infectés par le VHB, les auteurs ont également croisé codes Soundex et dates de naissance des 11 cas d'hépatite B avec le système de surveillance du VIH en Ecosse (base E). Il s'est ainsi avéré que 2 de ces 5 cas d'hépatite B avaient été testés négatifs pour le VIH après juillet 1993 alors qu'aucune trace de test pour le VIH n'avait été retrouvé pour les 3 autres.

Une co-infection par le VIH a donc été décelée chez 6 des 11 détenus infectés par l'hépatite B dont 5 faisaient partie du cluster des sujets infectés en détention par une source commune de VIH. A partir de la confrontation des dates de résultats de tests et d'entrée en prison, les auteurs ont montré que 4 de ces 5 sujets co-infectés par le VIH avaient contracté ces 2 infections en détention.

De précédentes études avaient fait la preuve que le VIH s'était rapidement disséminé au sein d'un cohorte de détenus de Glenochil à partir d'une source commune ou d'une chaîne de contamination. Les résultats de cet article montrent que des transmissions de VHB se sont également produites en détention sur un court laps de temps. Le fait que des co-infections par l'hépatite B aient été décelées chez une partie de cette cohorte de détenus séropositifs au VIH plaide fortement en faveur d'une dynamique de transmission commune du VIH et du VHB. En l'occurrence, les auteurs considèrent l'incarcération comme un moment opportun pour sensibiliser les usagers de drogue intraveineuse (UDI) à la palette d'outils de réduction des dommages disponibles, et comme un environnement idéal pour mettre en place des programmes de vaccination contre l'hépatite B. Pour étayer ces conclusions, ils citent les résultats de 5 études conduites en Angleterre et au pays de Galles auprès de plus de 1000 UDI qui montrent en effet qu'entre 55 et 70% d'entre eux ont déjà été au moins une fois en prison. Et ceux d'une autre étude menée dans des prisons d'Ecosse où 30% des détenus hommes déclarent s’être injecté des drogues dans leur vie, dont la moitié disent l'avoir déjà fait en prison, et dans lesquelles 1 détenu sur 60 incarcérés pour la première fois et ne s'étant jamais injecté de drogue dit avoir été initié à la toxicomanie intraveineuse en prison.

Pour les auteurs, la survenue d'hépatite B aiguë symptomatique en prison est maintenant bien décrite. En Angleterre et au pays de Galles, 28 cas de ce type ont été rapportés chez des détenus en 1995 et 27 en 1996, ce qui représente 5% (25/1215) de l'ensemble des hépatites B aiguës déclarées. Cependant, il existe encore peu de cas documentés de transmission du VHB en détention. En revanche, d'autres études épidémiologiques que celles de Glenochil ont déjà documenté l'existence de cas de transmission du VIH en prison. L'étude réalisée à la prison de Vechta a permis de dater et de documenter la séroconversion de 41 détenues dont il s'avéra finalement que la moitié ne pouvaient s'être contaminées qu'en prison.

Dans une prison de l'Etat du Maryland, des chercheurs ont comparé les résultats sérologiques de deux séries de tests VIH, réalisés successivement entre 1985 et 1987, sur 422 détenus continûment incarcérés pendant cette période. Deux d'entre eux avaient séroconverti durant leur incarcération, suite à une contamination survenue en prison (incidence annuelle de 0,41%). Dans une autre prison américaine de l'Etat de l'Illinois, sur 2300 détenus séronégatifs suivis sur une période de 1 an7 ont séroconverti au VIH durant leur incarcération (taux de séroconversion VIH en prison de 0,3%). Certaines autres études de ce genre réalisées dans divers Etats américains révèlent des taux de séroconversion en détention avoisinant les 0,5%.

Ailleurs encore aux Etats-Unis, des auteursont identifié 18 cas de contamination et de séroconversion VIH en prison chez des détenus purgeant de longues peines et continûment incarcérés. Enfin, certains chercheurs pensent que l'épidémie de VIH parmi les UDI de Bangkok, Thaïlande, pourrait avoir comme point de départ la prison, où les premiers cas d'infection VIH par partage de matériel ont dû se produire parmi des UDI détenus jusqu'à l'amnistie royale de 1988. Cinq années après cette vague de libération d'UDI incarcérés, un demi million de Thaïlandais étaient porteurs du VIH.

Précédant les recommandations des auteurs en vue de prévenir la survenue de nouveaux épisodes d'épidémie par le VIH et le VHB en prison, les autorités pénitentiaires de Glenochil ont, suite à ces vagues épidémiques, mis en place un dispositif de dépistage volontaire accompagné d'un counselling. Elles ont simultanément fait introduire en détention des comprimés désinfectants proposés à tout détenu, entre autre dans le but de désinfecter les aiguilles et le matériel d'injection. Bird et coll. ont montré à cette occasion que les détenus injecteurs utilisaient ces comprimés pour désinfecter leur matériel d'injection à chaque fois qu'ils s'injectaient.

Concernant les autres mesures de réduction des risques, des guides méthodologiques élaborés par les départements de santé publique du Royaume-Uni ont récemment préconisé qu'une immunisation contre l'hépatite B soit proposée à tout détenu. Cependant, les auteurs font remarquer que d'autres mesures de prévention comme l'ouverture de programmes d'échange de seringues et l'accessibilité accrue aux préservatifs, n'existent, en Ecosse, qu'en dehors de la prison ; ce qui renforce leur conviction que la détention constitue un lieu potentiel de risques d'infections sanguines comparativement plus importants qu'à l'extérieur. Ils estiment donc que des traitements de substitution à la méthadone ainsi que des programmes de sevrage sont nécessaires dans les prisons afin d'encourager les détenus injecteurs à renoncer à l'injection.

Les auteurs considèrent que cette étude a également permis de mettre en évidence une sous-déclaration des cas d'hépatite, puisque seulement 2 de ces 11 infections ont été reportées dans le registre écossais de surveillance des hépatites B censé viser la plus grande exhaustivité. En plus de pallier ce phénomène de sous-déclaration en mettant en place un réseau électronique reliant les laboratoires de microbiologie, le SCIEH et les tableaux de santé des départements de santé publique, les auteurs préconisent enfin de renforcer d'autres aspects de la surveillance de l'infection à VHB en interrogeant systématiquement sur leurs antécédents d'incarcération dans les 6 derniers mois les sujets testés ou les cas d'hépatite B aiguë.

En France, où aucune étude de ce type n'a encore été menée mais où les pouvoirs publics, en plus d'avoir été confrontés aux données de littérature internationale sur les cas de transmission des VHB, VHC et VIH, ont été interpellés par des données nationales sur les prévalences accrues de ces infections et sur l'existence de pratique à risques dans les prisons françaises, un certain nombre de mesures de réduction des risques ont déjà été officiellement mises en place: possibilité de maintenance des traitement de substitution (Méthadone, Subutex) depuis avril 1996, accès aux préservatifs, distribution d'eau de Javel 12% et possibilité de primo-prescription de Subutex en décembre 1996, proposition systématique de vaccination hépatite B en août 1997. En outre, un groupe de réflexion réunissant des représentants de la Direction de l’administration pénitentiaire, de la Direction générale de la santé et de la Direction des hôpitaux, ainsi qu'un certain nombre d'experts et d'intervenants travaille depuis plus d'un an et demi sur le problème de la réduction des risques dans les prisons françaises et s'apprête à remettre prochainement un rapport au garde des sceaux et au secrétaire d'Etat à la santé. assorti de recommandations visant à réduire les risques d'infection et à améliorer plus généralement la prise en charge sanitaire des usagers de drogue en détention.

D'un point de vue méthodologique, cette étude a l'avantage d'être simple, efficace et peu coûteuse. La codification par " Soundex ", en plus de considérablement faciliter la mise en relation rétrospective de différentes bases de données, doit en soi constituer un gage de confidentialité suffisant pour susciter la participation des médecins déclarants. Même si d'autres informations recueillies en plus du code Soundex (sexe, âge, date et lieu de déclaration du cas) peuvent parfois constituer des indications suffisantes, surtout si la maladie est rare dans la population ou dans une sous-population donnée, pour identifier directement les individus à l'origine de la déclaration.

Bien que globalement séduisante, cette méthode n'aurait peut-être pas le même intérêt dans un autre pays. D'abord, parce que dans son principe, elle est d'autant plus efficace qu'il y a de consonnes dans les noms des cas. Autrement dit, le pouvoir discriminant du code Soundex diminue, comme cela semble avoir été observé en Espagne, avec le nombre de voyelles contenues dans les noms patronymiques. En plus de ce gradient d'efficacité empirique Nord-Sud, il faut aussi considérer le contexte d'implantation de la méthode, c'est-à-dire la culture de santé publique du pays qui l'utilise. En Angleterre, on estime que la déclaration des maladies infectieuses se faisant sur une base volontaire, elle est généralement de bonne qualité. A pouvoir discriminant égal, la précision et la confidentialité de cette méthode d'enregistrement ne suffiraient sans doute pas à susciter la même participation des médecins d'autres pays d'Europe où la déclaration des maladies, même obligatoire, est parfois vécue comme une contrainte indépendamment de l'intérêt pour la collectivité. - Julien Emmanuelli



Christie B
HIV outbreak investigated in Scottish jail [news] "
BMJ, 1993, 307, 6897, 151-152
Taylor A
" Outbreak of HIV infection in a Scottish prison "
BMJ, 1995, 310, 6975, 289-292
Mortimer JY, Salathiel JA
" "Soundex' codes of surnames provides confidenciality and accuracy in a national database "
Communicables disease report, 1995, 5, 12
Keppler K, Nolte F, Staver H
Transmissions of infectious diseases in prison : results of a study in the Prison for women in Vechta, Lower-Saxony, Germany "
à paraître
Jurgens R (SCS)
" VIH/Sida et prisons : rapport final, rapport conjoint sur les questions d'ordre juridique et éthique du réseau juridique canadien VIH/sida et de la Société canadienne du sida "
page 51, septembre 1996.
Brewer TF, Vlahov D et al.
" Transmission of HIV-1 within a statewide prison system "
AIDS, 1988, 2, 363-367
Hammet T et al.
"AIDS in correctional facilities "
Washington DC, The National Institute of Justice, 1995
Matter RC, Grimes RM, Labarthe D
"Evidence of intraprison spread of HIV infection "
Arch Inter Med, 1994, 154, 793-795
"AIDS and drug addicts in thaïland ",
Bangkok, 1989, Choopanyak, Bangkok metropolitan autority departement of heath
Emmanuelli J
"Usage de drogues, sexualité, situation épidémique et réduction des risques en prison à travers le monde : état des lieux et mise en perspective "
Rapport InVS, septembre 1997
Rotily M, Galinier-Pujol A, Hajjar R avec le Réseau Européen de Recherche sur la prévention du Sida/hépatites en milieu carcéral
"Epidémiologie de l'infection à VIH et des hépatites virales en milieu carcéral "
Texte de la communication lors du premier congrès des médecins pénitentiaires, Nantes, mars 1997
Rotily M, Glinier Pujol A et al.
" HIV testing, HIV infection and associated risk factors among inmates in South-eastern French prisons "
AIDS, 1994, 9, 8, 1341-1344
Rotily M, Glinier Pujol A et al.
" Survey of French prison found that injecting drug use and tattooing occured "
BMJ, 1998, 316, 7133, 777