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n°49 - octobre 96


Prostitution : succès et impasses de la prévention

Anne Serre
Centre Européen pour la Surveillance Epidémiologique du Sida (Saint-Maurice)








Lors de la conférence de Yokohama, en 1994, de nombreuses présentations faisaient état de la prévalence de l'infection à VIH et des caractéristiques liées au risque d'infection chez les femmes prostituées. A Vancouver, plusieurs communications se sont de plus attachées à décrire et/ou évaluer les programmes de prévention mis en place.

. Facteurs de risque et prévalence de l'infection à VIH chez les femmes

Aujourd'hui, les données de prévalence sont nombreuses et les caractéristiques liées au risque d'infection relativement bien identifiées, tout au moins pour les prostituées femmes (les données sont beaucoup plus rares pour les hommes, les travestis et les clients). Selon les études, les différents facteurs associés à un risque plus élevé d'infection par le VIH sont : la non-utilisation du préservatif (avec le client mais aussi avec un partenaire privé), la toxicomanie, l'âge (risque plus élevé pour les plus jeunes et les plus âgées), la durée de prostitution, le nombre de clients, l'origine des clients, les antécédents de MST, un niveau socio-économique bas, le mode de prostitution (rue, maisons closes, bars, salons de massage...). Les données actualisées de prévalence montrent que, selon le lieu de recrutement, la prévalence du VIH varie énormément : 25 % parmi 143 femmes venant effectuer des dépistages de MST à Montego Bay (Jamaïque) (1) ; 9 % parmi 76 femmes à Kingston (Jamaïque) (2) ; 3,4 % parmi 291 femmes à Buenos Aires (3) ; 0,14 % parmi 1 389 femmes vues dans une clinique MST à Mexico (4) ; 3,6 % parmi des femmes travaillant dans la rue et 0 % parmi des femmes "enregistrées" au Venezuela (5) ; 86 % parmi 149 femmes au Zimbabwe (6) ; 60 % parmi 1 201 femmes vues dans une clinique MST à Abidjan (7) ; 30 % parmi 601 femmes à Kinshasa (8) ; 16,8 % au Cameroun (9) ; 0,2 % parmi 969 femmes à Madagascar (10) (prévalence très basse pour un pays si proche du continent africain) ; 0 % parmi 584 femmes au Japon (11) ; 4 % parmi 204 femmes à Pune (12) ; 15 % parmi des femmes testées en prison aux Etats-Unis (13). Aucune donnée de prévalence en Europe n'a été présentée.

. Hommes prostitués

Comme lors de la conférence de Yokohama, peu d'études ou d'actions de prévention ont été présentées concernant les hommes prostitués. La prostitution masculine est le plus souvent abordée sous l'angle de la toxicomanie, où des informations sont recueillies sur des rapports sexuels en échange d'argent ou de drogues, dans le cadre d'actions ou d'études menées auprès de personnes toxicomanes. Seulement trois présentations ont abordé le sujet directement. L'Association marocaine de lutte contre le sida (ALCS) (14), en collaboration avec l'UNAIDS, a mené une recherche-action auprès d'hommes prostitués. Durant l'année 1995, les personnes ont été rencontrées dans des bars, dans des parcs et dans la rue, à Casablanca et à Marrakech. Lors des rencontres, une information (MST, sida) était faite, des orientations dans des services étaient proposées en fonction des demandes, et des préservatifs étaient distribués. Environ 160 personnes ont été contactées par mois. La plupart des hommes (98 %) ont des rapports anaux, 29 % ont des rapports avec des hommes et des femmes, 69 % se prostituent dans plusieurs villes et 29 % seulement utilisent régulièrement des préservatifs. Ce premier travail, qui doit être poursuivi, a permis d'entrer en contact avec une population particulièrement marginalisée du fait de l'homophobie existant dans ce pays.

En Thaïlande, depuis 1989, le ministère de la Santé conduit une surveillance semi-annuelle de l'infection à VIH et de la syphilis au sein de plusieurs groupes de population, entre autres auprès d'hommes prostitués travaillant dans des établissements à Chiang-Rai. Dans l'étude présentée par Kunawararak et al.(15), 1 275 hommes ou garçons travaillant dans dix-sept établissements ont été contactés une fois, et 225 plus d'une fois, fournissant ainsi des estimations de prévalence et d'incidence de l'infection à VIH. La participation à l'étude était volontaire et incluait une interview confidentielle, un entretien conseil pré-test pour la syphilis et le VIH, et une distribution de préservatifs. L'âge moyen des personnes était de 20 ans, et la durée médiane de prostitution de quatre mois. La plupart des hommes se décrivaient comme hétérosexuels (58 %). Le nombre médian de clients par semaine était de 2,5 et l'utilisation du préservatif était basse : 42 % déclaraient l'utiliser de temps en temps ou jamais et 58 % l'utilisaient toujours. La prévalence du VIH était de 1,4 % en juin 1989, de 13,9 % en juin 1990, de 20 % en décembre 1993 et de 16,5 % en décembre 1995. Durant cette période, 27 cas de nouvelles infections sont survenus parmi 227 personnes-année d'observation, soit une incidence moyenne durant les cinq ans d'étude de 11,9 pour 100 personnes-année (IC = 7,42-16,38).Une action de terrain menée en Allemagne (SUB/WAY) (16) insiste sur l'importance d'un lieu d'accueil où les personnes puissent non seulement avoir des préservatifs et des lubrifiants, mais aussi manger, dormir et se laver. La population rencontrée est très jeune : 80 % ont entre 14 et 21 ans. Contrairement aux femmes et aux travestis/transsexuels prostitués, il est rare de rencontrer des hommes prostitués de plus de 30 ans.

. Travestis/transsexuels prostitués

Si peu d'actions menées auprès d'hommes prostitués ont été présentées, en revanche, on peut noter qu'une session orale, dans le track D, a été consacrée spécifiquement aux personnes transsexuelles : "Transgender issues and HIV prevention" (17), et de nombreux posters affichés. La situation des personnes travesties et transsexuelles prostituées est d'une façon générale extrêmement précaire. Eva Lansun (projet PASTT, Paris), lors de sa présentation orale, a mis en évidence les difficultés rencontrées par l'équipe pour répondre aux besoins et demandes des personnes, quand la majorité (83 %) n'ont pas de couverture sociale et que 54 % vivent dans un logement instable (hôtel, SDF) (18). Parmi les 374 personnes rencontrées au cours de la première année de fonctionnement, six sont mortes du sida, ce qui représente un taux de mortalité par sida très élevé, et souligne l'importance de développer aussi une prévention secondaire (prise en charge des personnes infectées) auprès de cette population.

L'étude de Surratt et al. (19) avait pour objectif d'estimer la prévalence du VIH et d'identifier les facteurs de risque chez des travestis prostitués, à Rio de Janeiro. Entre mars 1994 et mars 1995, 47 travestis prostitués ont été recrutés dans la rue. Dans les 30 jours précédant l'étude, 64 % des travestis avaient consommé de l'alcool à forte dose, 28 % de la marihuana et 51 % de la cocaïne ; 2 % déclarent consommer la cocaïne par voie intraveineuse. Dans les 30 jours précédant l'enquête, 81 % des travestis déclarent avoir eu des rapports anaux réceptifs, 62 % des rapports anaux insertifs (43 % des rapports anaux non protégés) et 2 % des rapports vaginaux. Le nombre médian de partenaires était de 45 pour le mois précédant l'interview. La prévalence du VIH était de 64 %. Les auteurs concluent en insistant sur la nécessité et l'urgence de mettre en place des actions prenant en compte les spécificités de cette population (en particulier la forte consommation de drogues en tous genres). Comme le soulignent M. A. Cabello et al. (Paraguay) (20), il y a encore un besoin pressant, dans plusieurs régions du monde, de mettre en place des actions de prévention non cœrcitives auprès des femmes, des travestis et des hommes prostitués.

. L'évaluation de programmes de prévention auprès de femmes prostituées

De nombreuses actions de prévention en milieu de prostitution ont été présentées, mais très peu d'équipes ont tenté d'évaluer l'efficacité de leurs actions. Les quelques projets ayant fourni des données d'évaluation se sont basés sur deux critères : l'augmentation de l'utilisation du préservatif et la diminution de l'incidence/prévalence des MST. A Chian-Rai, en Thaïlande, Kilmarx et al. (21) ont évalué le programme de promotion du préservatif ("100 % condoms") mis en place par le gouvernement. Ils font état d'une diminution significative de la prévalence des gonorrhées et des chlamydiae entre 1991 et 1994. Parmi les femmes incluses dans l'étude entre 1991 et 1993, la prévalence de la gonorrhée était de 18 % (73/416) contre 4 % (3/79) pour les femmes incluses en 1994, et la prévalence du chlamydia est passée de 20 % en 1991-93 à 9 % en 1994. Les femmes incluses en 1994 travaillaient moins souvent dans les maisons closes, utilisaient plus le préservatif et avaient moins de clients par jour. En stratifiant l'analyse sur les facteurs de risque (nombre de clients...), les prévalences de gonorrhée et de chlamydia restaient significativement plus basses en 1994 (p < 0,05). L'étude de Brown et al. (22) réalisée en Thaïlande avait pour objectif de déterminer les facteurs associés à une non-utilisation du préservatif auprès de 1 226 femmes ayant eu des rapports avec des clients dans le mois précédant l'enquête. Les résultats montrent que, globalement, le taux de non-utilisation est bas (5,6 %). Dans 75 % des rapports non protégés, les femmes déclaraient que le préservatif n'était pas disponible. Les rapports non protégés étaient plus fréquents avec les clients thaïs qu'avec les clients étrangers (6 % vs 3,4 %), avec les partenaires réguliers qu'avec les clients occasionnels (10,4 % vs 3,2 %), et avec les clients ayant consommé de l'alcool (8,3 % vs 4,7 %) qu'avec ceux n'ayant pas bu. Il existe de grandes différences en fonction des lieux de prostitution : les taux de non-utilisation étaient de 0,4 % pour les femmes pratiquant dans des maisons closes, de 1,1 % dans les salons de massage, de 5,8 % dans les bars et de 26,9 % dans des restaurants "spécialisés". Cette situation contraste avec les observations antérieures montrant que les femmes travaillant dans les maisons closes (Beyer et al., Yokahama) (23) étaient plus souvent infectées, en moyenne plus jeunes, moins scolarisées, avaient un nombre moyen de clients par jour plus élevé et une incidence de MST à six mois de suivi plus élevée que les femmes exerçant dans les bars et les salons de massage. Komatsu et al. (24) soulignent que les femmes exerçant dans les maisons closes sont aujourd'hui davantage soutenues et aidées par les pairs et les responsables des maisons closes que les femmes des bars et des salons de massage. Cela s'explique par le fait qu'elles étaient les plus à risque, et donc "cible" prioritaire du programme 100 % condoms. D'autres changements sont intervenus : Sittitrai et al. (25) ont observé que le nombre de maisons closes avait diminué de 58 % en trois ans, que le nombre des salons de massage avait augmenté de 28 % et que le nombre des restaurants "spécialisés" avait augmenté de 6 %. Le programme thaïlandais 100 % condoms a donc eu un impact majeur sur les femmes travaillant dans les maisons closes, mais il semble que la prostitution se développe dans d'autre lieux où l'utilisation du préservatif est moins systématique. Il n'est d'ailleurs pas impossible que ces phénomènes soient en partie imputables au programme de prévention. Ces résultats d'études devraient permettre d'adapter les stratégies de prévention aux changements et évolutions pouvant survenir du fait du programme lui-même ou de facteurs extérieurs.

En prenant comme référence le succès de la campagne 100 % condoms menée en Thaïlande, une action de prévention basée sur la promotion du préservatif et un accès facilité aux structures de soins a été menée à La Paz, en Bolivie, entre 1992 et 1995 (26). Durant cette période, la prévalence des MST a diminué de façon significative (gonorrhée : de 21 % en 1992 à 9,5 % en 1994 ; syphilis : de 15 % en 1992 à 7,4 % en 1994 ; ulcères génitaux : de 3,9 % en 1992 à 1,5 % en 1994) et l'utilisation du préservatif a augmenté significativement, passant de 36 % en 1992 à 62 % en 1994 et à 74 % en 1995 (p < 0,001). Au Zaire, Nzila et al. (27) mettent en évidence une diminution de la prévalence de la syphilis entre 1988 (16 %, n = 1 226), 1994 (3 %, n = 998) et 1995 (3 %, n = 601). La prévalence de l'infection à VIH est par contre restée relativement stable : 35 % en 1988 et 1994, et 30 % en 1995. Les auteurs pensent que la diminution de la prévalence de la syphilis, probablement due à une augmentation de l'utilisation des préservatifs et à la prise en charge médicale, peut avoir contribué à la stabilisation de la prévalence du VIH chez les personnes prostituées.

. Le grand absent de la prévention : le client

En ce qui concerne les clients, nous disposons certes de peu d'informations, mais nous savons l'essentiel : ce sont eux qui demandent (en proposant plus d'argent ou sous la contrainte) des rapports sexuels sans préservatif. L'utilisation du préservatif en termes de prévention est au cœur des études et des actions menées auprès des personnes prostituées. On peut toujours mesurer le taux d'utilisation du préservatif auprès des personnes prostituées et mettre en place des actions de prévention, mais il semble de plus en plus illusoire de réaliser à long terme une prévention efficace sans inclure des actions spécifiques auprès des clients (28). Il est évident que dans certains pays comme le Bangladesh, où Shyamal et al. (29) mettent en évidence, chez 3 000 prostituées, 90 % de personnes illettrées, aucune connaissance sur le sida pour 88 % des femmes, une prévalence de MST de 92 % et la quasi-absence du préservatif, la première action à engager est d'informer et de mettre à disposition des préservatifs. Au Sénégal, Lori et al. (30), faisant le constat que peu d'interventions étaient réalisées auprès des clients, ont entrepris une étude KABP auprès de chauffeurs routiers et de militaires, populations considérées comme ayant souvent recours à la prostitution. A Tokyo (31), une étude de prévalence a été réalisée auprès des clients de femmes prostituées thaïs à partir du sperme contenu dans les préservatifs. Parmi 250 préservatifs collectés, 219 contenaient suffisamment de sperme pour être testés. Les auteurs disposaient, de plus, de l'âge approximatif du client et de son origine géographique. La majorité (75 %) étaient japonais, 7 % originaires d'Iran, 6 % originaires du Pakistan, 3 % originaires d'Inde, 2 % originaires de Taïwan, 1 % de Chine. Deux Japonais âgés respectivement de 22 et 28 ans étaient positifs, soit une prévalence de 0,9 %, ce qui est relativement élevé dans un pays ayant globalement une faible prévalence de l'infection par le VIH et où les études de prévalence réalisées auprès de femmes prostituées montrent une prévalence de 0 % - Yokohama 94 : Osato et al. (32), Masahiro et al. (33) ; Vancouver 96 : Masahiro et al. (34). Dans ce cas précis, on peut penser que ce ne sont pas les personnes prostituées qui ont transmis le VIH aux clients, mais que les clients, en revanche, peuvent le transmettre aux personnes prostituées.

Si on peut estimer que l'utilisation systématique du préservatif a augmenté ces dernières années dans plusieurs régions du monde, le préservatif n'est toujours pas disponible dans de nombreux pays. Dans les pays où le préservatif est disponible et largement utilisé par les personnes prostituées, il y aura toujours des personnes vivant dans de telles conditions qu'elles ne seront pas en mesure de l'exiger auprès de leurs clients. Une étude réalisée en France (35, 36), en collaboration avec l'ensemble des équipes menant des actions de prévention auprès de personnes prostituées, souligne la précarité de leurs conditions de vie (absence de couverture sociale, logement instable, marginalité, agressions/violence, toxicomanie...). Le climat de violence ou le besoin urgent d'argent (toxicomanie, chambre d'hôtel à payer...) rendent souvent difficile la négociation de l'utilisation du préservatif avec les clients.

Au vu des études et des actions menées à travers le monde, on peut formuler aujourd'hui deux priorités de santé publique dans le milieu de la prostitution. Mettre en place des recherches-actions auprès des clients et évaluer les actions entreprises. L'évaluation des programmes de prévention VIH/sida ne doit pas être considérée comme un instrument de contrôle, mais plutôt comme un outil permettant d'adapter les stratégies en permanence en fonction de l'évolution des besoins de la population au cours du temps.

Références :

1. K.-G. Douglas et al., "Risk factors associated with STD/HIV seropositivity among female commercial sex workers (CSWS) - implications for an integrated intervention strategy", TuC 2477.

2. G. Dowe et al., "High prevalence of HIV and other STDS in jamaican women", TuC 2657.

3. G. Ortega et al., "Prevalence of HIV infection in heterosexual women and prostitutes in Buenos Aires. A different conscience of risk", TuC 2485.

4. C. Cruz et al., "STD'S and HIV prevalence in female sex workers (FSW) in Mexico city", MoC 1432.

5. E. Castro de Bat‰njer et al., "An epidemiological approach to HIV-1/2 infection among female sex workers and gay men of Margarita Island", MoC 1438.

6. J. Van de Wijgert et al., "Use of intravaginal preparations and risk for HIV in Zimbabwean", MoC 223.

7. V. Ettiègne-Traoré et al., "The associations between cervicovaginal HIV-1 shedding and STD, immunosuppression, and serum viral load in female sex workers in Abidjan, Côte-d'Ivoire", WeC 332.

8. N. Nzila et al., "HIV and syphilis infections in female prostitutes between 1988 and 1995 in Kinshasa, Zaïre", TuC 2684.

9. U. Tamoufe et al., "Prevalence of HIV infections among sex workers in Cameroun", TuC 2624.

10. A. Rasamindrakotroka et al., "High syphilis and low but rising HIV seroprevalence rates in Madagascar", MoC 1488.

11. K. Masahiro et al., "4-years (1992-1995) serial prevalence study on HIV, hepatitis B and C viruses and syphilis infections in japanese female sex workers", TuC 2637.

12. S. Mehendale et al., "HIV-2 infection in STD patients in Pune, India", MoC 1666.

13. F. Altice et al., "Determinants of HIV seroprevalence and seroincidence of new entrants to a women's prison", TuC 2653.

14. A. Boushaba et al., "Study of the characteristics of male prostitution in Morocco and development of appropriate HIV/AIDS prevention strategies", ThD 5043.

15. P. Kunawararak et al., "HIV incidence among male commercial sex workers in northern Thaïland, 1989-1985", WeC 561.

16. W. Werner, "SUB/WAY: a peer-oriented project for male sex workers in Berlin", ThD 5038.

17. G. Sanjay et al., "HIV/AIDS intervention among transsexuals in Bangalore. Medico-legal impediments for effective intervention", MoD 600. B. Warren et al., "AIDS prevention for transgender and transsexual persons: a collaborative community-based program", MoD 601.L. Mott et al., "Risk of HIV infection by transvestite sex workers in Brazil: prostitution, silicone and drugs", MoD 602.D. Slamah, "Developping effective HIV/AIDS programs for transsexuals working as sex workers", MoD 603.

18. A. Serre, C. Cabral, S. Castelletti, S. Ourkia, E. Lansun, S. Maugat, I. De Vincenzi, "Preventive action against HIV infection among transvestite/transsexual sex workers in Paris", ThD 466.

19. H. L. Surratt, "HIV risks among transvestites and other men who have sex with men in Rio de Janeiro", TuC 2403.

20. A. M. Cabello et al., "HIV-risk in male and female sex workers in Asuncion, Paraguay: the lack of self protection", TuC 2669.

21. P. H. Kilmarx et al., "Declining prevalence of gonorrhoea (GC) and chlamydia (CT) in female sex workers (FSW), Chiang Rai, Thaïland, 1991-94", MoC 440.

22. T. Brown et al., "Risk factors for non-condom use in commercial sex contexts in Thaïland", TuC 2660.

23. C. Beyer et al., "Incident HIV and STDs in direct and indirect commercial sex workers (CSWs) in Thaïland", Xe international conference on AIDS, Yokohama, 1994, abstract 391C.

24. R. Komatsu et al., "Diversity in the commercial sex industry in Bangkok, Thaïland", TuC 2661.

25. W. Sittitrai et al., "Changes in the distribution of sex work settings over time in Bangkok, Thaïland", TuC 2642.

26. W. C. Levine et al., "Rapid decline in sexually transmitted disease prevalence among brothel-based sex workers in La Paz, Bolivia: the experience of proyecto contra sida, 1992-1995", MoC 441.

27. N. Nzila et al., op. Cit.

28. E. A. Ratliff, "Sex and the diseased female body: the social hygiene clinic and HIV/AIDS prevention in the Philippines", WeC 3509.

29. S. P. Adhicary et al., "AIDS-vulnerability, challenges and prevention (Bangladesh study) for prostitutes", TuC 2668.

30. L. Leonard et al., "A behavioral intervention among male clients of female sex workers in Kaolack, Senegal", TuC 2659.

31. T. M. Sankary et al., "Sentinel surveillance of HIV molecular clones in condom semen samples from clients of female prostitutes in Japan", MoC 1520.

32. K. Osato et al., "Prevalence of STD antibodies of japanese female commercial sex workers from 1983 to 1993 in Osaka", Xe international conference on AIDS, Yokohama, 1994, abstract PCO361.

33. K. Masahiro et al., "2-year follow-up study on HIV, hepatitis B and C viruses and syphilis infections in a cohort of japanese female sex workers", Xe international conference on AIDS, Yokohama, 1994, abstract 396C.

34. K. Masahiro et al., 1996, op. cit.

35. A. Serre et al., "Living conditions among sex workers: consequences for community-based interventions", ThC 4644.

36. A. Serre, M. Schutz-Samson, C. Cabral, F. Martin, R. Hardy, O. De Aquino, P. Vinsonneau, M. Arnaudies, F. Fierro, L. Mathieu, S. Pryen, D. Welzer-Lang, I. De Vincenzi, "Conditions de vie des personnes prostituées : conséquences sur la prévention de l'infection à VIH", Rev. Epidém. et Santé Publ., 1996, 44, 328-336.