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n°133 - juillet 2007

 


VIH – CD4

Quelle restauration immune et quels CD4 ?

 

Jean-Paul Viard

Service des maladies infectieuses, Hôpital Necker (Paris)

 






CD4+ cell count 6 years after commencement of highly active antiretroviral therapy in persons with sustained virologic suppression
Moore R.D., Keruly J.C.
Clin Infect Dis, 2007, 44, 441-6

Il apparaît, à travers différents travaux, que la restauration immunitaire sous antirétro­viraux est, indépendamment de l'efficacité du traitement, fonction du statut immunitaire initial et du nadir de CD4.

 

La description, en termes quantitatifs et qualitatifs, de la restauration immunitaire à (très) long terme sous HAART et de ses déterminants reste cependant un objectif actuellement pertinent et important. En effet, ce thème est directement relié à la question de savoir qui il faut traiter, quand il faut traiter et si un traitement virologiquement efficace très prolongé est à même de compenser un début tardif, toutes ces notions étant évidemment extrêmement relatives.

46 mois de suivi médian

Le travail présenté par Moore et Keruly porte sur une cohorte de sujets infectés par le VIH pris en charge à l’hôpital Johns Hopkins, traités efficacement et suivis pendant une durée médiane de 46 mois. Pour la première année de suivi, les données de 655 patients sont disponibles mais le nombre de patients suivis jusqu’à la sixième année est naturellement beaucoup moins important (122 seulement). Pendant cette période d’observation, 92% des patients ont effectivement vu leur compte de CD4 augmenter et leur gain médian a été de 274 cellules CD4/mm3. En fonction du compte de CD4 initial, la valeur atteinte à la sixième année de traitement était très différente : 493 CD4/mm3 pour les sujets partant d’un nombre de CD4 inférieur à 200/mm3, 508/mm3 pour les sujets partant d’un nombre compris entre 200 et 350/mm3, et 829/mm3 pour les sujets partant de plus de 350 CD4/mm3 (figure 1). En d’autres termes, seuls les patients commençant leur traitement à plus de 350 CD4/mm3 ont atteint à 6 ans un compte de CD4 pouvant être considéré comme normal.

Une analyse multivariée a confirmé que le compte de CD4 initial était fortement prédictif de la valeur atteinte à 6 ans, les autres facteurs prédictifs étant l’âge (plus de 45 ans) et la toxicomanie, tous deux avec une influence négative, et la durée passée sous traitement, avec, de façon non surprenante, une influence positive. En revanche, le sexe, l’ethnie, le choix des antirétroviraux, la charge virale VIH initiale, la coinfection par le virus de l’hépatite C et le seuil choisi pour la charge virale VIH à l’analyse finale (50 ou 400 copies par ml de plasma) étaient sans influence significative.

Début en débat

Ces données militeraient donc pour un début de traitement antirétroviral plus précoce qu’actuellement recommandé, surtout si l’on considère qu’obtenir un compte de CD4 supérieur à 500/mm3 est l’objectif à atteindre1. De plus, à côté des valeurs absolues de CD4 obtenues à 6 ans de traitement, l’allure des courbes et les pentes annuelles de leur remontée (peu commentées dans l’article et ne faisant malheureusement pas l’objet d’une modélisation mathématique) indiquent qu’un plateau semble très nettement atteint après 4 à 5 ans de traitement pour l’ensemble des sujets débutant le traitement à plus de 200 CD4/mm3 : le groupe "intermédiaire" (CD4 de départ entre 200 et 350/mm3) semble ainsi particulièrement défavorisé, puisque plafonnant dès la 4e année à tout juste 500 CD4/mm3 alors que le groupe des plus immunodéprimés (CD4 initiaux inférieurs à 200/mm3) semble présenter encore un certain potentiel de récupération (peut-être jusqu’à ce plateau vers 500 CD4/mm3), même si la remontée des CD4 ralentit franchement pendant la dernière année de suivi. Le groupe le moins immunodéprimé (CD4 de départ au-dessus de 350/mm3) a quant à lui de toute évidence atteint le plafond indépassable des valeurs normales individuelles pendant la période d’observation, à la cinquième année.

Il est assez frustrant de constater que les données de reconstitution immunitaire quantitative à (très) long terme sous antirétroviraux restent plutôt parcellaires. Parmi les études disponibles, plusieurs (mais pas toutes) concordent pour décrire un ralentissement ou un plateau dans la remontée des CD4 après 2 à 4 ans de traitement. Il faut noter que toutes ces études ne décrivent pas des populations de patients strictement comparables (ne serait-ce que sur la répartition des valeurs de CD4 avant traitement) ; en outre elles ne prennent pas toujours en compte exactement les mêmes paramètres ; et aucune ne prend véritablement en compte tous les paramètres qui se sont avérés ou pourraient s’avérer pertinents : l’âge, la valeur préthérapeutique des CD4, leur nadir, voire leur pente de décroissance préthérapeutique ou la valeur du stock d’ADN proviral dans les cellules circulantes, qui semble également stagner après 3 ans d’un traitement efficace sur la réplication virale périphérique2. La génétique (homozygotie HLA) pourrait également contribuer à modeler la reconstitution immunitaire3.

Pour toutes ces raisons, il reste difficile, au vu de l’ensemble de ces données, de répondre à la question précise de savoir si un traitement efficace très prolongé permet oui ou non, chez des patients traités tardivement, de "rattraper" le niveau de CD4 obtenus en 4 à 5 ans chez des sujets relativement peu immunodéprimés. Ce point est d’importance car il semble qu’en termes qualitatifs, ce puisse être le cas : les réponses cellulaires spécifiques d’antigènes du VIH sont plus facilement observées chez les sujets traités peu immunodéprimés au départ, mais elles peuvent être présentes (chez environ un tiers des sujets) si le traitement a été débuté au-dessous de 200 CD4/mm3, s’il a été très prolongé4.



1 - Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH.
Rapport 2006. Recommandations du groupe d’experts, sous la direction du Pr P. Yeni.
Flammarion Médecine-Sciences, Paris 2006
2 - Viard JP, Burgard M, Hubert JB, et al.,
"Impact of 5 years of maximally successful HAART on CD4 cell count and HIV-1 DNA level",
AIDS, 2004, 18, 45-9
3 - Brumme ZL, Brumme CJ, Chui C, et al.,
"Effects of human leukocyte antigen class I genetic parameters of highly active antiretroviral therapy",
J Infect Dis, 2007, 195, 1694-704
4 - Lacabaratz-Porret C, Viard JP, Goujard C, et al.,
"Presence of HIV-specific CD4+ T cell responses in HIV infected subjects with sustained virological control following HAART",
JAIDS, 2004, 36, 594-9