Revue
critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites
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n°132 - mars/avril 07
Caroline Moreau
Office of Population research, Princeton University
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Hormonal contraception and the risk of
HIV acquisition |
Une étude récemment publiée dans AIDS s'est intéressée à la relation entre l'utilisation de contraception hormonale (sous forme orale ou injectable) et l'incidence de l'infection à VIH en Afrique subsaharienne.
L’étude, conduite en Ouganda et au Zimbabwe, consistait à comparer l’incidence de survenue de l’infection à VIH dans 3 groupes de femmes utilisant des contraceptifs différents : pilule oestroprogestative minidosée (30 microg d’ethyniloestradiol), injection progestative (DepoProvera (DMPA)) ou méthodes non hormonales.
Au total, 6109 femmes séronégatives à l’inclusion étaient suivies sur une durée de 24 mois. Au cours de la période d’enquête, les femmes revenaient en consultation toutes les 12 semaines afin de réaliser des tests biologiques (test sérologique VIH avec confirmation diagnostique par PCR, et dépistage d’autres IST : HSV2, infections bactériennes). Lors de ces consultations trimestrielles, elles fournissaient également des informations concernant leurs pratiques sexuelles et préventives depuis le dernier suivi.AssociationSur l’ensemble de la population, l’étude ne montre pas d’association entre l’utilisation de contraception hormonale et le risque d’acquisition du virus VIH (risque relatif RR = 0,99 [0,69-1,42] dans le cas de la contraception orale, risque relatif RR = 1,25 [0,89-1,78] dans le cas du DMPA). Si l’on s’intéresse plus spécifiquement aux femmes considérées comme les plus à risque, c’est-à-dire celles ayant contracté une autre infection cervicale ou vaginale pendant la durée de l’étude, les résultats ne montrent pas non plus d’association.
En revanche, et c’est le résultat original de l’étude, dans une sous population de femmes moins exposées au VIH (femmes séronégatives pour HSV2), l’utilisation de contraception hormonale s’accompagne d’une augmentation d’incidence de l’infection VIH (risque relatif RR = 2,85 [1,39-5,82] dans le cas de la contraception orale, risque relatif RR = 3,97 [1,98-8,00] dans le cas du DMPA).
Sur le plan méthodologique, tant du point de vue de la taille de la population étudiée que de la précision des indicateurs considérés, cette étude est sans doute la plus rigoureuse conduite à ce jour sur le sujet. Elle s’ajoute à une littérature encore clairsemée sur la question, et dont les conclusions sont contradictoires.
L’hypothèse de l’existence d’un éventuel effet de la contraception hormonale sur l’incidence de survenue de l’infection à VIH semble soulever un enjeu de santé publique important, en particulier dans les régions les plus touchées par l’épidémie de VIH.Deux risquesLa contraception hormonale est un traitement préventif de la grossesse : elle n’a pas vocation à protéger des infections sexuellement transmissibles. Son efficacité se mesure avant tout en termes de réduction de l’incidence des grossesses non prévues et de réduction de la mortalité maternelle qui s’ensuit : dès lors, pourquoi s’intéresser au risque de transmission des IST ?
Le problème n’est évidemment pas aussi simple, car IST et grossesse accidentelle sont deux risques associés à l’activité sexuelle, dont seul le préservatif permet une protection concomitante. Les auteurs cherchent donc à identifier si le type de méthode utilisé pour la prévention de l’un de ces risques (grossesse non prévue) peut avoir un impact sur le second : transmission des IST.
Dans ce cadre, on pourrait s’interroger sur une éventuelle baisse de l’usage du préservatif induite par l’utilisation de contraceptifs hormonaux, et dont la conséquence serait une augmentation de l’incidence des IST. Ceci revient en fait à inverser la question de l’effet potentiellement délétère des campagnes de promotion du préservatif sur l’efficacité contraceptive et sur l’incidence des grossesses non prévues, largement débattue dans les pays industrialisés.Arguments biologiquesCette approche n’est toutefois pas l’objet de l’attention principale des auteurs de l’étude qui n’évoquent que succinctement la possibilité d’un effet négatif des contraceptifs hormonaux sur les pratiques préventives vis-à-vis des IST. Ils choisissent de centrer leur discussion sur une approche essentiellement biologique, en discutant l’hypothèse de l’existence de mécanismes physiologiques directs déclenchés par les contraceptifs hormonaux et qui modifieraient la susceptibilité au VIH. Tout en admettant qu’une telle explication reste aujourd’hui largement hypothétique, les auteurs évoquent les diverses possibilités rapportées dans la littérature, allant de l’ectopie cervicale aux modifications de la flore vaginale, en passant par une diminution de la réponse immunitaire locale.
Cette hypothèse physiologique, qui demanderait encore à être approfondie, semble toutefois un peu vite invoquée dans le cadre de la présente étude. En effet, le caractère observationnel de cette étude (les femmes choisissaient leur mode de contraception avant le début de l’étude) ne permet pas d’exclure la possibilité d’une exposition différentielle des trois groupes d’étude au risque d’infection par le VIH. Les indicateurs d’activité sexuelle et préventive diffèrent d’ailleurs significativement entre les trois groupes, aussi bien à l’inclusion qu’aux différents temps du suivi. L’analyse tente certes d’ajuster sur ces facteurs de confusion, mais, comme le reconnaissent les auteurs, ces indicateurs d’exposition restent relativement imprécis. Que dire ainsi du niveau d’exposition des femmes utilisant des contraceptifs non hormonaux qui rapportent à la fois moins de rapports sexuels, une utilisation plus systématique du préservatif, mais qui dans le même temps déclarent des partenaires potentiellement plus à risque que celles qui utilisent des méthodes hormonales ?
PerspectivesSeule une étude randomisée, consistant à tirer au sort la méthode contraceptive utilisée par les femmes au cours de la période d’étude, permettrait de pallier ces bais de sélection potentiels, du moins à l’inclusion dans l’étude. Cette solution n’a pas été envisagée par les auteurs pour des raisons éthiques. Ceux-ci, à juste titre, n’envisagent pas d’entreprendre un essai dans lequel les participantes se verraient attribuer des méthodes contraceptives aux taux d’efficacité variables (méthodes hormonales versus méthodes barrières). Ils ne semblent toutefois pas avoir considéré toutes les options contraceptives disponibles, et en particulier le stérilet, qui offre une efficacité équivalente voire supérieure aux méthodes hormonales. Un essai randomisé opposant méthodes hormonales et dispositif intra-utérin serait sans doute utile pour avancer sur cette question.
En tout état de cause, la conclusion des auteurs est importante et leurs réflexions méritent d’être poussées plus avant. Devant l’existence d’un lien faible entre contraception hormonale et incidence de l’infection à VIH parmi les femmes moins à risque de contracter le virus et la disparition de ce lien sur la population totale (le lien étant potentiellement masqué par d’autres cofacteurs plus prédictifs), les auteurs concluent que l’association, si elle existe, reste très modeste. Il semble par ailleurs nécessaire de garder à l’esprit que, dans une perspective de santé publique, un risque ne s’évalue pas de manière absolue mais en regard des bénéfices de santé escomptés. Dans le cas présent, il est sans doute utile de rappeler que la contraception hormonale est un moyen efficace d’éviter les grossesses accidentelles, un état physiologique qui en lui-même augmente l’exposition potentielle au risque de transmission du VIH de la mère par baisse de l’immunité maternelle1, et de l’enfant par transmission materno-foetale.
Au final, et indépendamment des résultats des recherches discutées ici, il est avant tout essentiel de promouvoir dans tout programme de planning familial, et ce quel que soit le mode de contraception choisi, l’utilisation de préservatif, seule méthode efficace pour prévenir les risques de transmission du VIH. C’est d’ailleurs la conclusion des auteurs de l’étude.
1 - Gray RH et al.
"Increased risk of incident HIV during pregnancy in Rakai, Uganda : a prospective study"
Lancet, 2005, 366(9492), 1182-1188