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n°132 - mars/avril 07

 


VIH – causes de décès

Décès de cause non-sida chez les personnes VIH+

 

Charlotte Lewden

Institut de santé publique, d'épidémiologie et de développement (Isped), Inserm U593 (Bordeaux)

 






Risk of Non-AIDS-Related Mortality May Exceed Risk of AIDS-Related Mortality Among Individuals Enrolling Into Care With CD4+ Counts Greater Than 200 Cells/mm3
Lau B., Gange S.J., Moore R.D.
JAIDS, 2007, 44(2), 179-87

Dans cette étude publiée dans Journal of AIDS, Lau et coll. avaient pour objectif d'estimer le risque de décéder d'une cause sida et d'une cause autre que le sida chez les personnes infectées par le VIH avant et pendant la période HAART.

 

L’utilisation des traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART) a entraîné une baisse majeure de la mortalité des personnes infectées par le VIH par ralentissement de la progression vers le sida. Dans les pays où les HAART sont utilisés depuis 1996, les taux de mortalité restent toutefois supérieurs à ceux de la population générale de même âge et de même sexe, en particulier dans certains groupes comme les usagers de drogues par voie veineuse. Le sida reste la première cause de ces décès bien que sa part diminue au cours du temps. La part des décès de cause non-sida est en augmentation, en particulier les cancers, les décès dus aux hépatites et dans une moindre mesure les atteintes cardiovasculaires1.

La population de cette étude est constituée par des patients infectés par le VIH inclus entre 1990 et 2003 dans la cohorte prospective "Johns Hopkins HIV Clinical Cohort" à Baltimore aux Etats-Unis. Parmi les 5460 patients inclus (69% d’hommes, 76% africains-américains, âge médian 38 ans à l’inclusion), 1337 sont décédés avant le 1er janvier 2004, dont 971 de sida et 366 de cause non sida. La mortalité toutes causes confondues est passée de 11,2 pour 100 personnes-années (%PA) en 1995 à un taux stable de 4 à 5%PA entre 1997 et 2003. Entre 1996 et 2003, la mortalité due au sida a continué à diminuer au cours du temps (4,1%PA en 1998, 2,0%PA en 2003) et la mortalité de cause non-sida a augmenté (1,1%PA en 1997, 2,3%PA en 2003).

Selon les CD4

Les auteurs ont estimé le risque de décès de cause sida et de cause non-sida selon le taux de CD4 (<= 200, 200-350, 350-500 et > 500/mm3) et selon la période calendaire (avant 1996, 1996-1998, 1999-2003). La façon dont les auteurs ont pris en compte le taux de CD4 au cours du temps n’est pas clairement indiquée dans l’article. Le risque de décès selon la cause a été estimé par la méthode des risques compétitifs (qui permet de tenir compte du fait que, pour décéder de cause non-sida, il faut ne pas être préalablement décédé du sida). Avec des méthodes plus classiques d’estimation de la survie de type Kaplan-Meier, le risque de décéder de cause non-sida aurait été surestimé.
Pour les patients avec moins de 200 CD4 par mm3, la mortalité de cause sida reste supérieure à la mortalité de cause non-sida quelle que soit la période calendaire. Pour les patients avec des CD4 dans les catégories supérieures à 200 par mm3, la mortalité de cause non-sida est supérieure à la mortalité de cause sida pour la période après 1999.
Les auteurs rapportent par ailleurs la mortalité cumulée 5 ans après l’inclusion dans la cohorte pour la période 1999-2003, selon le groupe de transmission du VIH et la strate de CD4 à l’inclusion. Pour les patients inclus dans la cohorte avec des CD4 supérieurs à 200/mm3, le pourcentage de personnes décédées à 5 ans était de 0 à 6,7% pour les causes sida, et de 0 à 12,1% pour les causes non sida. La différence sida/non-sida était statistiquement significative pour les usagers de drogues par voie intra-veineuse inclus dans la cohorte avec des CD4 supérieurs à 200/mm3. La mortalité sida et non-sida était similaire dans les autres groupes de transmission.
Au total, les auteurs concluent que la mortalité reste stable au cours de la période HAART, la baisse de la mortalité due au sida étant contrebalancée par l’augmentation de la mortalité de cause non sida.

Biais de classification

Dans cette étude, l’intérêt d’avoir utilisé une méthode prenant en compte les risques compétitifs entre les deux types de causes de décès pourrait être atténué par une limite concernant le mode de détermination et la classification des causes. Les auteurs ont choisi de classer sida les décès dus à une affection classant sida (classification CDC 1993) ainsi que les décès de cause non documentée avec un taux de CD4 inférieur à 150/mm3 dans les 6 mois précédant le décès. Inversement, les décès de cause non documentée avec des CD4 supérieur à 150/mm3 étaient classés non sida. Ce classement de la cause par les CD4 a concerné 39% des décès classés sida et 46% des décès classés non sida. On ne peut donc pas éliminer un biais de classification, les décès de cause sida pouvant survenir avec un taux de CD4 plus élevé que 150/mm3 et inversement2.

Comparabilité

L’intérêt de cette étude concerne l’évolution des taux de mortalité pendant la période HAART. Une autre étude américaine multicentrique a rapporté une diminution de la mortalité au cours du temps pendant la période HAART sans mettre en évidence d’augmentation de la mortalité non sida, hormis une tendance à l’augmentation pour les décès de cause hépatique3. Concernant les causes de décès, les études françaises réalisée en 2000 et 2005 ont montré une augmentation de la proportion de causes de décès non sida. La part persistante des décès dus au sida était due en particulier aux lymphomes malins non-hodgkiniens, et dans une moindre mesure aux diagnostics tardifs de l’infection par le VIH1. De façon générale, la répartition des causes de décès peut varier en fonction du contexte environnemental, des conditions d’accès aux traitements, des caractéristiques des patients et des comorbidités. La comparabilité reste donc relative et des études sont utiles dans chaque contexte local.
La mortalité due au sida reste élevée pour les patients inclus dans la cohorte Johns Hopkins avec des CD4 inférieurs à 200/mm3. Cela souligne l’importance d’améliorer les pratiques de dépistage pour éviter les prises en charge tardives de l’infection par le VIH.

Après 1999, les personnes avec des taux de CD4 supérieur à 200/mm3 ont un risque de décéder de cause non-sida égal, ou supérieur pour les usagers de drogues, au risque de décéder du sida. Les usagers de drogues par voie intraveineuse sont à risque de décès plus élevé du fait de leur addiction et, s’ils l’ont interrompue, du fait de la coinfection par le virus de l’hépatite C. Une consommation d’alcool est dans ce cas un obstacle au traitement de l’hépatite C. Les anomalies lipidiques fréquentes chez les personnes infectées par le VIH traitées font l’objet de stratégies de prise en charge pour limiter la survenue d’atteintes cardiovasculaires. Enfin, les cancers non classant sida sont fréquemment responsables de décès : cela nécessite une incitation active à la prévention par l’arrêt du tabagisme et une réflexion concernant les modalités de dépistage. Au total, il est de plus en plus important de prendre en compte dans la prise en charge de l’infection par le VIH l’ensemble des comorbidités et des facteurs de risque de morbidité sévère.



1 - Lewden C, May T, Rosenthal E, et al.
"Causes de décès en France en 2005 des adultes infectés par le VIH et évolution par rapport à 2000"
Bull Epidemiol Hebd, 2006, 379-82
2 - The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs Study Group
"Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus : the D:A:D study"
Arch Intern Med, 2006, 166, 1632-41
3 - Palella FJ Jr., Baker RK, Moorman AC, et al.
"Mortality in the Highly Active Antiretroviral Therapy Era : Changing Causes of Death and Disease in the HIV Outpatient Study"
JAIDS, 2006, 43, 27-34