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sur le VIH
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n°132 - mars/avril 07

 


Gestion des complications

 

Catherine Bailly


 








 

 

La gestion des complications liées à l’infection par le VIH a fait l’objet de plusieurs sessions. Les inhibiteurs de protéase sont impliqués dans la survenue des complications métaboliques (dyslipidémie, insulinorésistance et lipodystrophie) et sont associés à un risque accru d’infarctus du myocarde. Les facteurs de risque individuels (tabagisme) jouent également une part importante dans les complications cardiovasculaires et métaboliques.

COPANA

Le suivi de la cohorte multicentrique COPANA, incluant des patients récemment diagnostiqués, devrait permettre de mieux comprendre les mécanismes conduisant aux anomalies métaboliques et au syndrome lipodystrophique, ainsi que leur lien avec le traitement, et de comparer ces anomalies en fonction de l’origine des patients (africaine ou non africaine). Les données préliminaires, portant sur 316 des 460 patients recrutés depuis 2004, montrent que 32% des patients ayant une infection VIH récemment diagnostiquée présentent avant traitement plus de deux facteurs de risque cardiovasculaire1.

ONCOVIH

Les cancers constituent cependant avec les coinfections les deux principales causes de décès chez les patients infectés par le VIH. Les cancers représentaient 35% des causes de décès en 2005 contre 28% en 2000.
Depuis 1996, on observe une augmentation de l’incidence des cancers non classant sida (maladie de Hodgkin, cancer du poumon, cancer anal en particulier) a indiqué Jean-Philippe Spano2. Le risque est trois fois plus élevé que dans la population générale. On sait qu’il existe des cofacteurs viraux, mais la raison de cette augmentation d’incidence reste mal déterminée. A l’inverse, la diminution sous HAART des cancers classant sida, notamment des syndromes de Kaposi et des lymphomes non hodgkiniens, se confirme. Oncovih 2006, première étude prospective qui recense les cas de cancers chez les patients infectés, permettra de mieux cerner les facteurs de risque, les étiologies des cancers et d’en apprécier le pronostic afin d’en améliorer la prise en charge.

Lipodystrophie

Les mécanismes qui conduisent à la lipodystrophie sont mieux compris, comme l’a montré Jacqueline Capeau3 : ils sont liés au stress oxydant induit par les médicaments antirétroviraux, et à la production de dérivés réactifs de l’oxygène qui en résulte. La perte d’adipocytes s’accompagne d’une prolifération mitochondriale qui constitue un mécanisme de défense, et d’un envahissement du tissu adipeux par des macrophages qui phagocytent les adipocytes et sécrètent des cytokines (IL6, et TNF) et entraînent une chute de la sécrétion de leptine et d’adiponectine. La lipodystrophie peut être en partie réversible lorsque l’arrêt du traitement antirétroviral n’intervient pas trop tardivement. Ainsi, dans l’étude NONUKE (ANRS 108), dont les résultats ont été présentés par Marc-Antoine Valentin4, l’arrêt des analogues nucléosidiques chez des patients ayant une lipoatrophie sévère a entraîné une amélioration de la graisse sous-cutanée périphérique à 48 semaines qui s’est poursuivie à 96 semaines. Cette évolution favorable suggère une récupération totale du volume de graisse sous-cutanée en six ans. La prise en charge de la lipodystrophie en dehors de l’arrêt des molécules les plus délétères repose sur les règles d’hygiène de vie, le traitement des anomalies métaboliques (formes hypertrophiques), et la chirurgie plastique. Dans les formes lipoatrophiques, plusieurs médicaments, dont la pioglitazone, l’uridine et les statines, sont évalués.



1 - Boufassa F, Khaleche K, Vigouroux C, Rouzioux C, Bouchaud O, Thiébault R, Viard JP, Amon V, Meyer L, Goujard C, Groupe d’étude Copana
"Facteurs de risque cardio-vasculaire des patients infectés par le VIH récemment dépistés : comparaison des patients d’origine africaine et non-africaine dans la cohorte ANRS COPANA",
31A#124
2 - Spano JP
"VIH et cancers",
36PL#153
3 - Capeau J,
"Adipocytes et antirétroviraux",
31A#121
4 - Valantin MA, Lanoy E, Bentata M, Kalmykova O, Calvez V, Peytavin G, Allavena C, Rozenbaum W, Amellal B, Boutekadjirt A, Grenier P, Costagliola D, Katlama C
"Effet bénéfique de l’interruption des analogues nucléosidiques sur la lipoatrophie chez des patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral : étude NONUKE (ANRS 108), données à S96",
31A#123