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n°131 - janvier/février 07

 


VIH – Traitement

Choix d'une stratégie de traitement VIH et étude coût/efficacité

 

Laure Valerio

Département de Santé Publique, CHU (Nice)

 






Cost-effectiveness of HIV treatment in Ressource-Poor Setings – The case of Côte d’Ivoire
S.Goldie, Y.Yazdanpanah, E.Losina, M.C.Weinstein, X.Anglaret, R.P.Walensky, H.E.Hsu, A.Kimmel, C.Holmes, J.E.Kaplan, K.A.Freedberg
New England Journal of Medicine, 2006, 355, 1141-53

Les spécificités des pays en voie de développement, en particulier le caractère très limité des ressources et l'absence fréquente de tests biologiques pour guider le traitement (utilisation de critères cliniques seuls), rend nécessaire la réalisation d'études spécifiques intégrant les critères d'efficacité et de coût des traitements et des tests biologiques pour aider les décideurs à établir des stratégies de traitement.

 

Goldie et al. ont comparé 22 stratégies différentes de prise en charge de l’infection à VIH combinant différentes options de timing d’initiation et d’arrêt des traitements, ainsi que de type de traitement. Ils ont évalué les rapports coût/efficacité différentiels des différentes stratégies appliquées à une cohorte fictive d’1 million d’adultes infectés par le VIH en Côte d’Ivoire. Ils ont utilisé une modélisation semi-markovienne informatisée de l’histoire naturelle de l’infection à VIH pour calculer les estimations à long terme, cliniques et économiques, résultant des différentes stratégies envisagées. La stratégie la plus efficace sur le plan clinique était l’association thérapie antirétrovirale-prophylaxie par triméthoprime-sulfaméthoxazole, avec timing guidé à la fois cliniquement et par le taux de CD4. Cette stratégie augmentait de 14 mois l’espérance de vie par rapport à la meilleure stratégie n’utilisant pas le taux de CD4 (ratio coût-efficacité incrémental = 1180 dollars US par année de vie gagnée). L’association d’une prophylaxie par triméthoprime-sulfaméthoxazole et d’une thérapie antirétrovirale était toujours coût-efficace, même en l’absence de mesure des CD4 pour guider le timing du traitement.

Modèle
L’objectif à long terme de toute intervention dans le domaine de la santé est l’augmentation de la durée de vie. L’utilisation d’un modèle semi-markovien de l’évolution de l’infection à VIH a permis aux auteurs d’estimer l’efficacité finale des interventions au-delà de l’horizon temporel limité des essais cliniques, en prenant en compte toutes les conséquences de chacune des stratégies envisagées, à la fois sur le plan clinique et monétaire. Ce type de modèle est un outil très appréciable d’aide à la décision, car il permet d’agréger tous les éléments importants de la prise de décision de façon systématique et d’en prédire les effets par des indicateurs synthétiques à long terme : espérance de vie, coût moyen par patient, ratio coût/efficacité.
Goldie et al. ont réalisé un travail très important en comparant 22 stratégies différentes mutuellement exclusives combinant divers types de thérapies (prophylaxie des infections opportunistes par triméthoprime-sulfaméthoxazole seule, thérapie antirétrovirale seule, prophylaxie associée à une thérapie antirétrovirale), divers types de critères de timing du traitement (critères cliniques seuls, critères cliniques combinés au taux de CD4), différents seuils d’initiation et d’interruption de la thérapie antirétrovirale (cliniques et biologiques). Après classement par ordre de coût, le critère de comparaison des stratégies était le ratio coût-efficacité incrémental d’une stratégie par rapport à la stratégie directement moins coûteuse (coût supplémentaire divisé par bénéfice clinique additionnel), exprimé en dollars par année de vie gagnée.

Paramètres
Le modèle est l’adaptation d’un modèle précédemment validé dans le domaine de l’infection par le VIH1. L’évolution de la maladie pour un sujet était caractérisée par des transitions mensuelles entre "états de santé". Afin de représenter au mieux l’état de santé réel d’un sujet, les états de santé ont été définis de façon très complète par le taux de CD4 (actuel et nadir), la virémie VIH (actuelle et maximale), et l’existence d’infections opportunistes (présentes et passées). L’incidence des infections opportunistes et l’incidence des décès liés au sida sont fonction du taux de CD4 et des antécédents d’infection opportuniste. La population a les caractéristiques de celle de l’essai clinique randomisé ANRS 059 mené en Côte d’Ivoire2. Tous les paramètres étaient extraits d’études préalables publiées. La fiabilité du modèle a été vérifiée sur l’incidence des infections opportunistes, puisque le modèle prédit des taux d’infections opportunistes dans les 10% des taux observés au cours de l’essai ANRS 059.
Une simulation de Monte-Carlo de l’évolution de la maladie a été réalisée, permettant un calcul de la durée de vie et du coût de la prise en charge par individu (chaque sujet de la cohorte fictive avait une évolution qui lui était propre). Les résultats présentés sont les moyennes de la cohorte d’1 million de sujets.

Résultats
La seule prophylaxie des infections opportunistes par triméthoprime-sulfaméthoxazole faisait gagner 1,6 mois d’espérance de vie, au coût de 240 dollars par année de vie gagnée. En cas d’instauration d’un traitement antirétroviral à partir de 2 infections opportunistes et d’arrêt du traitement antirétroviral après la survenue d’une nouvelle infection opportuniste, les auteurs rapportaient un gain supplémentaire en espérance de vie de 10,7 mois pour un surcoût de 590 dollars/année de vie gagnée.
La stratégie la plus efficace était l’association thérapie antirétrovirale- prophylaxie avec chronologie guidée à la fois cliniquement et immunologiquement. Elle augmentait de 14 mois l’espérance de vie par rapport à la meilleure stratégie n’utilisant pas le taux de CD4 (ratio coût/efficacité incrémental = 1180 dollars/année de vie gagnée).
Dans le cas de la Côte d’Ivoire, le PIB étant de 708 dollars per capita, cette stratégie serait efficiente. En effet, il est en général considéré qu’une intervention est efficiente si le ratio coût par année de vie gagnée est inférieur à la valeur du PIB per capita, et très efficiente si le ratio est inférieur à 3 fois le PIB per capita. En l’absence de mesures des taux de CD4, la stratégie associant prophylaxie par triméthoprime-sulfaméthoxazole et thérapie antirétrovirale avec critères d’initiation les plus précoces et critères d’interruption les plus tardifs serait très efficiente. Notons que les stratégies associant ARV et prophylaxie des infections opportunistes étaient toujours plus coût-efficaces que celles n’utilisant que les ARV.
Les auteurs concluent qu’une stratégie comportant une prophylaxie par triméthoprime-sulfaméthoxazole et un traitement antirétroviral, en utilisant des critères cliniques seuls ou combinés à une numération des CD4 pour orienter le timing du traitement, est un investissement de santé publique économiquement attrayant dans les contextes de faibles ressources.

Analyses de sensibilité
Les résultats étaient très sensibles à l’estimation des coûts des ARV, des soins de routine, et des mesures du taux de CD4. En particulier, pour la stratégie la plus efficace, si le coût des antirétroviraux était 2 fois plus bas (hypothèse plausible car ce serait le prix négocié par la fondation Clinton) ou 4 fois plus élevé, le ratio coût/efficacité serait de 994 ou de 3707 dollars/année de vie gagnée.
Les auteurs ont intégré dans le modèle l’évidence grandissante d’un effet propre de la thérapie antirétrovirale sur l’incidence des infections opportunistes et la mortalité liée au sida, indépendamment de la remontée du taux de CD4. Les résultats étaient très sensibles à ce paramètre : pour la stratégie la plus efficace, la suppression de cet effet indépendant entraînait une diminution de 50% de l’espérance de vie, et un doublement du ratio coût-efficacité incrémental.
Au total, cette étude permet d’estimer l’impact médico-économique de 22 différentes stratégies de traitement des patients infectés par le VIH en Côte d’Ivoire. Dans un contexte de budget limité, les résultats de l’étude sont des éléments très informatifs pour aider à choisir de façon éclairée une stratégie de soins. Bien entendu, cette étude ne tient pas lieu de recommandations, mais bien d’aide à la décision. Les analyses de sensibilité très détaillées permettront aux décideurs d’adapter les résultats en fonction de variations locales et temporelles, en particulier des coûts des antirétroviraux. Les résultats de cette étude ne sont pas systématiquement généralisables aux autres pays d’Afrique en raison de nombreuses différences (dans les caractéristiques virologiques et les résistances aux traitements entre autres). On ne peut que souhaiter la réalisation d’études similaires dans les autres pays en voie de développement où des financements sont accordés pour les thérapies antirétrovirales et où il faut réaliser la meilleure allocation des fonds possible.



1 - Freedberg KA, Losina E, Weinstein MC, et al.
"The cost effectiveness of combination antiretroviral therapy for HIV disease"
N Engl J Med 2001, 344(11), 824-31
2 - Anglaret X, Chene G, Attia A, et al.
"Early chemoprophylaxis with trimethoprim-sulphamethoxazole for HIV-1-infected adults in Abidjan, Cote d’Ivoire : a randomised trial. Cotrimo-CI Study Group"
Lancet, 1999, 353(9163), 1463-8