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n°131 - janvier/février 07

 


VHC – Sud

Evolution des patients VHC traités par interféron au Sud

 

Maud Lemoine

Service d'hépatologie, Hôpital Jean-Verdier (Bondy)

 






Long-term outcomes of chronic hepatitis C patients with sustained virological response at 6 months after the end of treatment
D. Chavalitdhamrong,T. Tanwandee
World J Gastroenterol, 2006, 12(34), 5532-5535

L'étude thaïlandaise de Chavalitdhamrong et Tanwandee décrit pour la première fois un suivi à long terme de patients efficacement traités par monothérapie d'interféron pour une hépatite C dans un pays du Sud.

 

Ce travail confirme les bénéfices durables d’un tel traitement et renforce l’intérêt de son utilisation, en particulier dans les pays en voie de développement où la thérapie combinée reste encore très souvent inaccessible.
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur une série de 171 patients monoinfectés par le virus de l’hépatite C (VHC), répondeurs virologiques prolongés après monothérapie d’interféron standard pour la moitié, et d’interféron pégylé pour l’autre moitié. Le suivi moyen des patients après traitement était de 35,4 mois +/- 22,2 mois. Aucune rechute virologique n’a été observée pendant la durée du suivi et 3 patients (1,8%) ont développé des nodules suspects de carcinome hépato-cellulaire (CHC).

Un problème majeur de santé publique
L’infection par le VHC est un problème majeur de santé publique dans le monde par sa fréquence (plus de 170 millions de personnes infectées soit 3% de la population mondiale) et par son risque d’évolution vers la cirrhose et le cancer du foie. L’hépato-carcinome (CHC) est un des cancers les plus fréquents au monde, associé dans 25 à 35% des cas à une infection par le VHC dans les pays en voie de développement. Deux tiers des patients infectés par le VHC vivent en Afrique, en Chine et en Asie du Sud-Est. Dans ces régions, la séroprévalence de l’hépatite C varie de 1 à 7,9% dans la population générale (0,8% en France) avec des chiffres beaucoup plus élevés dans certains groupes à risque comme les usagers de drogues par voie intra-veineuse chez qui la prévalence peut atteindre 80%. En Thaïlande, parmi les donneurs de sang, la prévalence du VHC est estimée à 2,9% avec des taux plus élevés chez les hommes (3,2%) et les principaux modes de contamination sont la transfusion de sang ou de produits sanguins et la toxicomanie intra-veineuse1. Dans cette étude thaïlandaise, 38% des patients auraient été contaminés par transfusion sanguine contre 2% par toxicomanie intraveineuse.
A ce jour aucun vaccin n’est disponible pour prévenir la transmission du virus et seuls 30% des individus guérissent spontanément après une infection aiguë. Afin de prévenir d’une part l’étendue de l’épidémie et d’autre part la survenue de complications hépatiques, un traitement efficace et durable des sujets infectés est essentiel.

Traitement standard
Le traitement de l’hépatite C a longtemps reposé sur l’interféron alpha standard en monothérapie avec des résultats insuffisants. Actuellement, le traitement médical de référence associe l’interféron alpha dans sa forme retard (interféron pégylé) et la ribavirine, prescrits pour une durée variant de 6 à 12 mois. Cette thérapie combinée permet l’éradication du virus dans 50% voire 85% des cas selon le génotype viral. Le coût élevé de cette bithérapie (entre 10000 et 30000 euros) est un des principaux facteurs limitant l’accès au traitement dans les pays du Sud.
La réponse thérapeutique au traitement s’évalue par la négativation de la charge virale sérique à l’arrêt du traitement. La persistance d’une charge virale indétectable 6 mois après l’arrêt du traitement définit la réponse virologique prolongée (RVP, ou sustained virologic response). Les études de suivi menées dans les pays occidentaux chez les patients ayant une RVP rapportent un risque faible de rechute tardive, estimé à moins de 5% à 5 ans2. Ces données s’accordent avec l’étude actuelle qui n’a retrouvé aucune rechute virologique avec une technique de détection virale fiable (Roche Amplicor HCV Assay®).
Le VHC existe sous forme de 6 génotypes ayant une distribution géographique variable : alors que les génotypes 1 sont majoritaires dans les pays d’Europe centrale, les génotypes 4 le sont en Afrique et les génotypes 3 en Asie et en Inde, comme l’indique cette étude où 62,6% des patients étaient infectés par un génotype 3. Outre leur répartition géographique inégale, ces génotypes ont une réponse au traitement différente. Alors que les patients ayant un génotype 2 ou 3 répondent très bien, ceux ayant un génotype 1 ou 4 sont considérés comme mauvais répondeurs. Dans ce travail, un faible pourcentage de génotypes 1 et une forte proportion de génotypes 3 pourraient expliquer l’absence de rechute virologique à long terme, qui mérite d’être confirmée dans une plus large population de patients et sur une durée de suivi plus longue.

Hépato-carcinome après traitement efficace
Malgré une éradication complète et prolongée du virus, la survenue de CHC a été rapportée dans la littérature avec une incidence inférieure à 0,5%2,3, le plus souvent chez des patients ayant des lésions de cirrhose ou de fibrose sévère. La présente étude confirme ce résultat avec une incidence un peu plus élevée (1,8%) : 3 malades dont 2 ayant une cirrhose ont développé un CHC dans délai moyen de 20 mois. Plusieurs hypothèses pourraient rendre compte de cette incidence élevée :
1. le diagnostic est passé inaperçu avant la mise sous traitement (nodules centimétriques, opérateur non averti) ;
2. le diagnostic a reposé uniquement sur la conjonction d’un examen échographique et d’un dosage sanguin d’alphaFP. Il est actuellement recommandé de compléter l’exploration de tout nodule hépatique suspect par un scanner ou une IRM voire une biopsie afin de confirmer le diagnostic. Or, dans cette étude aucun complément d’imagerie n’a été réalisé ;
3. des facteurs génétiques et environnementaux pourraient être incriminés, comme l’aflatoxine. Cette toxine cancérigène, produite par des champignons proliférant sur des graines conservées en atmosphère chaude et humide semble associée à la survenue de CHC chez les Africains et les Asiatiques ;
4. le virus de l’hépatite B (VHB) dont la prévalence est particulièrement élevée en Asie est un facteur reconnu de carcinogenèse hépatique. Bien que les patients de cette étude soient non porteurs de l’antigène HbS, la probabilité qu’ils aient été en contact avec le virus est élevée et une infection ancienne et guérie pourrait avoir sa place dans la survenue du CHC. Ainsi, il aurait été intéressant de connaître le profil sérologique complet du VHB chez les malades étudiés, en particulier chez ceux ayant développé des lésions suspectes de CHC.
Malgré les réserves à l’égard de cette incidence élevée, elle nous rappelle qu’il est indispensable de dépister systématiquement et régulièrement la survenue d’hépato-carcinome chez les patients ayant une cirrhose voire des lésions de fibrose sévère indépendamment de leur statut virologique.
En résumé, l’hépatite C est un problème majeur de santé publique, en particulier dans les pays d’Afrique et d’Asie où la prévalence est la plus grande. En l’absence de vaccination et compte tenu du faible taux de guérison spontanée, l’éradication virale par un traitement efficace est essentielle. Ce travail, réalisé chez des patients d’Asie du Sud-Est, est encourageant car il montre non seulement les bénéfices prolongés d’un traitement par interféron en monothérapie pour cette population, mais aussi l’intérêt de mener des travaux de recherche dans les pays du Sud qui tiennent compte de leur spécificité épidémiologique, économique et environnementale.



1 - Luksamijarulkul P, Thammata N, Sujirarat D, Tiloklurs M
"Hepatitis C virus infection among Thai blood donors : antibody prevalence, risk factors and development of risk screening form"
Southeast Asian J Trop Med Public Health 2004, 35(1), 147-54
2 - Veldt BJ, Saracco G, Boyer N, et al.
"Long term clinical outcome of chronic hepatitis C patients with sustained virological response to interferon monotherapy"
Gut, 2004, 53(10), 1504-8
3 - Kasahara A, Hayashi N, Mochizuki K, et al.
"Risk factors for hepatocellular carcinoma and its incidence after interferon treatment in patients with chronic hepatitis C. Osaka Liver Disease Study Group"
Hepatology, 1998, 27(5), 1394-402