Revue
critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites
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n°130 - Décembre 06
Yoann Madec
Epidémiologie des maladies émergentes, Institut
Pasteur
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Comparative evaluation of adherence to
antiretroviral therapy in sub-Saharan African native
HIV-infected patients in France and Africa" |
En France, une part importante des patients nouvellement diagnostiqués séropositifs pour le VIH est originaire d’Afrique subsaharienne. Parmi ces patients, nombreux sont ceux qui retournent séjourner provisoirement dans leur pays d’origine. Lors de ces séjours en Afrique, il se peut qu’ils modifient leur adhérence aux traitements antirétroviraux. Or, une bonne adhérence aux antirétroviraux est essentielle afin d’en maintenir le bénéfice clinique.
L’objectif principal de cette étude menée en France était d’identifier les facteurs affectant l’adhérence aux antirétroviraux, chez des patients d’origine subsaharienne, lors de leur résidence en France ainsi que lors de séjours en Afrique.Adhérence en France
Les patients inclus dans cette étude, recrutés dans 3 services de maladies infectieuses parisiens, devaient être natifs d’Afrique subsaharienne, infectés par le VIH et traités par antirétroviraux. Ils devaient en outre avoir séjourné dans leur pays d’origine pendant les 12 mois précédant leur inclusion. Les caractéristiques démographiques des patients, leur adhérence ainsi que les facteurs potentiellement liés à l’adhérence étaient recueillis lors d’un entretien. Dans cette étude, 61 patients d’origine subsaharienne étaient inclus, avec une majorité de femmes (62%). La plupart des patients inclus vivait maritalement (61%), et était sans emploi (61%) à l’inclusion.L’adhérence aux antirétroviraux pendant les 12 mois précédant l’inclusion était évaluée rétrospectivement à l’aide d’un questionnaire standardisé, distinguant l’adhérence en France et l’adhérence lors des séjours en Afrique. Ce questionnaire était lu au patient et rempli par l’investigateur, afin d’éviter les difficultés linguistiques. A partir de ce questionnaire, les patients étaient classés en trois groupes selon leur niveau d’adhérence : le premier groupe était constitué des patients qui rapportaient n’avoir manqué aucune dose de traitement, le second groupe était constitué des patients qui rapportaient avoir rarement manqué leur dose de traitement (<= 1 jour manqué ou <= 4 doses manquées pendant 1 mois) ; enfin, le troisième groupe était constitué des patients qui rapportaient avoir souvent manqué leur dose de traitement.
Concernant l’adhérence aux antirétroviraux en France, 38% des patients rapportaient n’avoir manqué aucune dose de traitement, 36% rapportaient avoir rarement manqué leur dose de traitement tandis que 26% rapportaient avoir souvent manqué leur dose de traitement. Ces proportions étaient conformes à celles issues de précédentes études réalisées en pays développés. Dans cette étude, avoir un emploi était un facteur de risque de mauvaise adhérence : 81% des patients qui manquaient souvent leur dose avaient un emploi, alors que seulement 17% des patients qui rapportaient n’avoir manqué aucune dose avaient un emploi. Par ailleurs, les raisons les plus souvent évoquées pour expliquer la non-adhérence étaient "être occupé" (61%) et "avoir oublié" (18%). En outre, comme d’autres études l’ont également montré, le niveau d’adhérence se dégradait avec le temps passé sous antirétroviraux.
Adhérence lors des séjours en Afrique
Lors des séjours en Afrique, 38% des patients rapportaient n’avoir manqué aucune dose de traitement, seulement 13% rapportaient avoir rarement manqué leur dose de traitement, mais près de la moitié (49%) des patients rapportaient avoir souvent manqué leur dose de traitement. Il est à noter que plus la durée du séjour en Afrique était longue, plus il semblait difficile d’y maintenir une adhérence satisfaisante : les patients qui rapportaient n’avoir manqué aucune dose séjournaient en Afrique en moyenne 3,6 semaines, tandis que les patients qui rapportaient avoir souvent manqué leur dose y séjournaient en moyenne 7 semaines. La non-connaissance du statut VIH du patient par la famille était aussi un handicap pour une bonne adhérence : la famille ignorait le statut VIH du patient chez 22% des patients qui rapportaient n’avoir manqué aucune dose de traitement, mais cette proportion atteignait 63% chez les patients qui rapportaient avoir souvent manqué leur dose. Enfin, le niveau d’adhérence en France était significativement associé au niveau d’adhérence en Afrique, les patients moins adhérents en France étaient aussi les moins adhérents en Afrique. Les raisons le plus souvent rapportées pour expliquer la non-adhérence lors des séjours en Afrique étaient "être occupé" (31%), "avoir oublié" (21%), mais aussi "avoir peur de la stigmatisation" (21%).
Cette étude a mis en évidence des niveaux d’adhérence aux antirétroviraux différents selon que le patient se trouve en France, ou qu’il séjourne ponctuellement en Afrique. En France, ces patients originaires d’Afrique subsaharienne rapportaient une adhérence conforme à celle généralement observée dans les pays développés. En revanche, ils rapportaient une adhérence beaucoup moins bonne lors de leurs séjours en Afrique.Même si "être occupé" était cité comme principale raison de non-adhérence dans les deux contextes, cette explication était significativement moins souvent évoquée en Afrique qu’en France (61% et 31%, respectivement ; p = 0,02). La "peur de la stigmatisation" était un obstacle majeur à l’adhérence en Afrique, puisqu’elle était plus souvent citée comme raison de non-adhérence en Afrique qu’en France (21% et 5%, respectivement). Le "manque de lieu discret pour placer les médicaments" était cité comme raison de non-adhérence en Afrique, alors que cette explication n’était jamais citée en France. D’ailleurs, les auteurs rapportent que la stigmatisation a aussi été identifiée comme obstacle à l’adhérence dans d’autres populations.
Lors du séjour en Afrique, la mauvaise adhérence n’était pas expliquée par le manque de médicaments, tous les patients ayant reçu la quantité adéquate de médicaments pour la durée de leur séjour.
Biais possibles
Dans cette étude, l’adhérence était évaluée rétrospectivement, ce qui, comme le mentionnent les auteurs, peut entraîner un biais de mémorisation. Cependant, ce biais affecterait de la même manière les réponses sur l’adhérence en France et en Afrique. Par ailleurs, le niveau d’adhérence n’était pas modifié selon que le dernier séjour en Afrique ait eu lieu dans les 6 derniers mois, ou il y a plus longtemps. La différence entre le niveau d’adhérence en France et en Afrique ne peut donc pas être expliquée par ce biais.Le questionnaire sur l’adhérence était rempli par un enquêteur, et non anonymement par le patient. Ceci peut engendrer un biais de déclaration, car le patient peut fournir des réponses erronées afin de satisfaire l’enquêteur. Ce biais, soulevé par les auteurs, peut avoir entraîné une surestimation du niveau d’adhérence générale de cette étude, mais n’expliquerait pas la différence entre le niveau d’adhérence en France et en Afrique.