A l'occasion de l'Assemblée générale des Nations Unies, Unitaid a été lancée à New York le 19 septembre. Afin de mieux connaître ce que le langage courant a appelé la "taxe sur les billets d'avion", Transcriptases a rencontré Michel Kazatchkine, qui présentait à Toronto cet outil novateur pour soutenir la riposte au sida, au paludisme et à la tuberculose dans les pays du Sud.

Vous avez présenté Unitaid à Toronto dans le cadre d’un symposium intitulé "Modes de financement innovants". Que recouvre cette expression ?
Jusqu’à présent, les modalités d’aide à la lutte contre le sida, en dehors des aides privées comme celle de la Fondation Gates ou encore de certaines firmes, étaient principalement des sources publiques. Ces aides constituent ce que l’on appelle l’aide publique au développement (ou APD). Cela représente de 95% à 98% de l’aide en matière de sida. Les budgets d’APD consacrés à la santé constituent soit de l’aide multilatérale, soit de l’aide bilatérale. L’aide bilatérale voit un pays donné soutenir directement un pays en développement ; c’est la modalité, par exemple, de l’initiative Esther en France. L’aide multilatérale, quant à elle, caractérise des initiatives comme le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, ou bien les projets de la Banque mondiale et des agences onusiennes.
Ce mode traditionnel de financement est dépendant des budgets que les pays donateurs choisissent chaque année d’allouer à l’APD dans le vote de leur budget.
Unitaid rompt radicalement avec ce schéma, car ses ressources ne proviennent pas de l’APD, ce qui est une première. L’intérêt est que les fonds de Unitaid seront, eux, pérennes et prévisibles par nature. En effet, puisqu’ils proviennent d’un impôt prélevé sur les billets d’avion, ils constituent une recette qui n’est pas dépendante des parlements, et dont les recettes sont stables. Il faut aussi insister sur le fait que les fonds de Unitaid sont additionnels par rapport à ceux de l’APD, puisqu’ils ne seront pas comptabilisés comme de l’APD.
L’autre caractéristique novatrice de Unitaid, c’est qu’il s’agit bien d’un impôt - mais d’un impôt qui ne transite pas par le budget national. C’est là une première très intéressante. En effet, ce sont les compagnies aériennes qui vont récolter les fonds ; ceux-ci transiteront par l’Agence française du développement, avant d’être déposés dans un fonds fiduciaire (c’est-à-dire un compte en banque), placé auprès de l’OMS et géré par le secrétariat exécutif de Unitaid.
Enfin, troisième innovation : c’est aussi la première fois dans notre histoire qu’on lève un impôt spécifique dont les effets se feront ressentir en dehors des frontières de notre pays.

Ce principe n’entrave-t-il pas l’adhésion d’autres pays à Unitaid ?
En effet, les Etats-Unis par exemple ne participent pas à cette initiative, et cela est lié au fait que ce pays est en général réticent à la levée d’impôts et de taxes. C’est un pays qui s’oppose en général aux impôts dans la mesure du possible, pour que l’argent n’entre que dans un circuit compétitif économique.
Et cela est d’autant plus vrai qu’il s’agit là d’un impôt national à visée internationale. Or, là encore par principe, un dollar que les Etats-Unis engagent quelque part doit être un dollar suivi d’un retour pour le citoyen américain. D’une manière générale, l’investissement pour l’aide à l’étranger est problématique aux Etats-Unis, même si le pays est très généreux dans les programmes bilatéraux de lutte contre le sida.
Cette remarque est valable pour le Japon et la Russie. L’Italie était réticente à l’époque du gouvernement Berlusconi, mais les orientations récentes du gouvernement Prodi suggèrent qu’il sera possible de relancer l’initiative diplomatique vers l’Italie.

Comment fonctionnera Unitaid ?
Le secrétariat exécutif de Unitaid comptera entre 5 et 10 personnes et gérera les fonds ; il recevra ses instructions générales d’un conseil d’administration, qui devrait se réunir pour la première fois au début du mois d’octobre. Ce conseil d’administration compte un représentant de chacun des cinq premiers pays donateurs (France, Brésil, Chili, Norvège, Grande-Bretagne), et, au titre des receveurs, deux représentants pour l’Afrique, un représentant pour l’Asie, ainsi que deux représentants d’ONG.

Quelle est la fonction de Unitaid parmi les différents dispositifs internationaux de lutte contre le VIH ?
Unitaid est là pour agir sur le maillon de la chaîne spécifique qu’est le médicament, c’est-à-dire financer des médicaments à bas prix dont la qualité a déjà été approuvée par la communauté internationale.
La distribution et la vérification de la qualité des médicaments relèvent des organismes internationaux, et ne rentrent pas dans les attributions de Unitaid. Unitaid, qui n’a pas non plus de structures de reviewing pour apprécier la qualité de programmes récipiendaires, ne recevra pas de requêtes des pays. Autrement dit, ce n’est pas une nouvelle agence qui va faire de l’aide pour tel ou tel pays, et, j’y insiste, elle ne va pas se substituer aux programmes du Fonds mondial, à ceux de l’Unicef ou bien encore d’autres partenaires comme la Fondation Clinton.

Quels sont les objectifs de l’action de Unitaid ?
Unitaid a l’ambition de faciliter l’accès des pays du Sud aux médicaments, entre autres antirétroviraux. L’idée de Unitaid est de constituer un levier puissant pour faire baisser les tarifs. Unitaid pourra soit acheter directement les médicaments, soit les négocier en amont pour les pays qui les achètent.
Même s’il reste encore des points à préciser, Unitaid a d’ores et déjà arrêté 5 cibles d’action prioritaires : les ARV pédiatriques, les ARV de seconde ligne, les antipaludéens contre le paludisme résistant, les antituberculeux pour la tuberculose résistante, et les antituberculeux pédiatriques. Par ailleurs, Unitaid doit également financer le programme de préqualification des médicaments à l’OMS, pour accélérer la mise à disposition de nouveaux médicaments.

Comment Unitaid pourra-t-elle influencer les prix des médicaments ?
En affichant une demande importante et durable d’achat de médicaments, et en attestant que cette demande est solvable puisque ses fonds sont pérennes et prévisibles, Unitaid va permettre aux firmes de faire des économies d’échelle. Si vous investissez dans une chaîne de production d’un médicament pour n’en produire qu’une petite quantité, vous pratiquez des prix très élevés : mais plus vous produisez, plus vous faites ce qu’on appelle des économies d’échelle, qui vous permettent de pratiquer des tarifs plus compétitifs. Savoir qu’il existe une demande importante, sur plusieurs années, avec des garanties de solvabilité, peut convaincre les firmes de négocier les tarifs.
La demande de médicaments portée par Unitaid sera poolée : elle indiquera aux firmes quelle sera la demande d’antirétroviraux, sur plusieurs années et pour plusieurs pays. Un exemple avec les secondes lignes : actuellement, le Fonds mondial soutient environ 130 pays qui représentent 300 programmes ; il y en a peut-être 25 ou 30 qui ont besoin d’ARV de seconde ligne. Faire une commande, précisant, sur plusieurs années, combien d’ARV de seconde ligne vont être nécessaires, en fournissant la garantie de pouvoir payer à long terme, est un atout auprès des firmes.
Ceci pour les secondes lignes, pour lesquelles l’absence de génériqueurs implique de travailler sur la baisse des tarifs. Mais en outre, Unitaid a l’ambition de créer, selon cette même logique, de nouvelles vocations de génériqueurs. En effet, si les firmes peuvent fixer leurs propres tarifs, c’est en particulier parce qu’elles sont en situation de relatif monopole. Il est donc nécessaire que Unitaid puisse favoriser le développement de l’industrie du générique. Prenons le cas d’un génériqueur produisant des antirétroviraux pédiatriques. Actuellement, la demande concerne environ 300 malades en Côte d’Ivoire, 200 au Bénin, etc. Le caractère fragmentaire et modeste des demandes explique facilement la frilosité des firmes. En revanche, si nous proposons d’acheter tous les ans pendant 7 ans pour 40 millions de dollars de médicaments pédiatriques, et que nous donnons le contrat à celui qui sera le plus compétitif, en termes de prix, à qualité équivalente.. nous devrions susciter des vocations !