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n°129 - Automne 06

 


Accès aux antirétroviraux au Sud et évaluation de la charge virale : un exemple tanzanien

 

Dominique Costagliola

Inserm EMI-0214

 








 

 

De façon récente, l’OMS a intégré la surveillance virologique des patients traités par antirétroviraux dans ses recommandations d’évaluation des programmes de mise à disposition des antirétroviraux dans les pays en développement. Le travail présenté en late breaker par Ramadhani et coll.1 montre l’intérêt d’instaurer une telle surveillance sur l’exemple d’un centre clinique en Tanzanie. En Tanzanie, l’accès aux antirétroviraux est gratuit depuis septembre 2004.
Le but de ce travail était d’évaluer la prévalence et les facteurs de risque de l’échec virologique et de la résistance après au moins 6 mois de traitement antirétroviral par une association de d4T, 3TC et névirapine. L’étude a inclus 150 patients venant pour un suivi entre juin 2005 et août 2005. Le questionnaire standardisé a exploré les caractéristiques sociodémographiques, économiques, notamment le paiement ou non des antirétroviraux (avant septembre 2004), l’observance, les sentiments et connaissances sur l’infection et ses traitements, le fait d’avoir révélé son statut à au moins une personne, et l’accès aux soins.
Deux tiers des patients inclus étaient des femmes, l’âge médian était de 41 ans, le nombre de CD4 médian à l’instauration du traitement était de 113/mm3, la durée médiane du traitement de 12 mois, 16% des patients déclaraient une observance incomplète (< 100%). Au total, 32% des patients avaient une charge virale >= 400 copies/mL et 23% une charge virale >= 1000 copies/mL (n = 35). L’âge, le sexe, le niveau d’éducation, la distance entre le logement le centre clinique, la durée du traitement et le revenu n’étaient pas associés de façon significative au fait d’avoir une charge virale détectable. Deux facteurs étaient en revanche significativement associés au fait d’avoir une charge virale détectable :
- le fait d’avoir dû payer soi-même les antirétroviraux était associé à un risque augmenté d’avoir une charge virale détectable (Odds ratio (OR) de 4,2 avec un intervalle de confiance à 95% (IC95%) : [1,7 ; 10,5]) ; ce facteur était aussi associé à une plus mauvaise observance ;
- le fait d’avoir révélé son statut sérologique à au moins une personne en dehors du centre de soins était associé à un risque plus faible de charge virale détectable (OR = 0,11, IC95% [0,02 ; 0,7]).
Sur les 35 patients avec une charge virale >= 1000 copies/mL, une séquence a pu être obtenue chez 27 dont 15 (56%) avait un virus porteur d’au moins une mutation de résistance, le plus souvent au INNTI et dans quelques cas au INTI. Ainsi 10 (n = 15) à 20% (n = 35) des patients ont besoin d’un traitement de seconde ligne après un an de traitement antirétroviral débuté par une trithérapie incluant de la névirapine.
Concernant le pourcentage de patients avec une charge virale < 400 copies/mL, à titre de comparaison, dans la base de données hospitalière française, chez les patients traités par antirétroviraux depuis au moins 6 mois, 72% présentent une charge virale < 500 copies/ml. Les résultats sont donc très comparables, compte tenu de la différence de seuil de charge virale. En effet, ainsi que l’a montrée une autre étude présentée en séance de discussion d’affiches2 et publiée en août dans le JAMA3, l’observance observée dans les pays d’Afrique subsaharienne (pourcentage d’observance : 76%, IC95% [62 ; 87]) est meilleure qu’en Amérique du Nord (pourcentage d’observance : 56%, IC95% [49 ; 63]).
L’accès payant aux antirétroviraux est associé dans cette étude à un plus grand risque d’avoir une charge virale détectable, ce qui apporte un élément explicatif aux résultats observés dans l’étude ART-LINC4 qui avait mis en évidence une association entre l’accès payant au antirétroviraux et un sur-risque de mortalité au cours de la première année de traitement dans le cadre d’une étude multi-cohortes dans les pays du Sud.
Enfin, au plan individuel, la mise en évidence de l’importance de ne pas vivre sa séropositivité dans le secret pour bien suivre son traitement rappelle l’impact du vécu de la séropositivité sur la prise en charge efficace de l’infection, et incite à développer la prise en charge globale, incluant les aspects sociaux et médicaux, des patients infectés par le VIH au Sud comme au Nord.



1 - Ramadhani H.O. et al.,
"Predictors of virologic failure and HIV drug resistance among patients receiving fixed dose combination stavudine/lamivudine/nevirapine in northern Tanzania",
THLB0213
2 - Mills E. et al.,
"Adherence to antiretroviral therapy in Africa versus North America : a meta-regression analysis",
TUPDB03
3 - Mills E.J. et al.,
"Adherence to antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa and North America : a meta-analysis",
JAMA, 2006, 296(6), 679-90
4 - Braitstein P. et al.,
Antiretroviral Therapy in Lower Income Countries (ART-LINC) Collaboration ; ART Cohort Collaboration (ART-CC) groups,
"Mortality of HIV-1-infected patients in the first year of antiretroviral therapy : comparison between
low-income and high-income countries",
Lancet, 2006, 367(9513), 817-24.
Erratum in : Lancet, 2006, 367(9526), 1902