La circoncision peut-elle constituer une méthode de prévention pour diminuer significativement le nombre de nouvelles infections par le VIH ? Au-delà des données scientifiques elles-mêmes, présentées dans ce numéro par Bertran Auvert, la question fait débat.

Le sujet avait déjà tenu la vedette lors de la conférence de l’International Aids Society en juillet 2005 à Rio de Janeiro, avec la présentation de l’étude menée à Orange Farm, en Afrique du Sud. L’équipe dirigée par Bertran Auvert avait montré un taux de protection de 60% vis-à-vis de l’infection par le VIH chez les jeunes adultes qui avaient bénéficié d’une circoncision pratiquée par des médecins dans le cadre de l’étude. Lors de la XVI^e Conférence internationale sur le sida à Toronto, la question a été de nouveau évoquée par les scientifiques, notamment lors d’une session scientifique parallèle¹ et d’un symposium de l’ANRS², mais aussi par les personnalités de marque invitées, Bill Gates et Bill Clinton.

LES NATIONS UNIES PRÉPARENT LE TERRAIN
De même, alors que les deux autres études sur la circoncision, conduites en Ouganda et au Kenya, ne prendront fin qu’en juillet et septembre 2007, les organisations internationales - Organisation mondiale de la santé (OMS), Unicef, Fonds des Nations Unies pour la population et Onusida - ont d’ores et déjà dû prendre des positions de principe. Dans un communiqué publié à Toronto le 17 août, ces organismes expliquaient qu’ils "n’ont pas modifié leur position actuelle et qu’ils ne recommandent toujours pas la circoncision aux fins de la prévention du VIH. Toutefois, les Nations Unies reconnaissent l’importance d’anticiper et de se préparer à l’éventualité d’une demande accrue si les essais actuels venaient à confirmer l’action protectrice de la circoncision".
Evoquant la modélisation mathématique qui a été faite de l’impact potentiel de la circoncision en partant d’un taux de protection de 60%³, les Nations Unies expliquent que "le nombre d’infections et de décès liés au VIH pourrait, en une vingtaine d’années, diminuer considérablement en Afrique subsaharienne si ce niveau de protection se confirmait et si la pratique de la circoncision se généralisait". En réponse à nos questions, le nouveau directeur du département sida à l’OMS, Kevin De Cock, a jugé les donnés scientifiques "très convaincantes, même si nous ne disposons pour l’instant que des résultats d’une seule étude randomisée. Si ces résultats sont confirmés par une autre étude, alors nous organiserons une réunion en urgence pour analyser ces données, notamment le taux de protection retrouvé, et formuler des recommandations".
Catherine Hankins, conseillère scientifique en chef à l’Onusida, insiste sur le fait que "si la circoncision s’avère efficace, il faudra la considérer comme l’un des éléments d’un ensemble de mesures de prévention du VIH". D’ores et déjà, l’OMS et l’Onusida préparent le terrain à l’ajout de ce moyen de prévention à la panoplie existante. Un plan de travail des Nations Unies sur la circoncision a été élaboré avec le soutien financier des Instituts nationaux de la santé aux Etats-Unis, du secrétariat de l’Onusida, de l’ANRS française et de la Fondation Bill et Melinda Gates.
Le plan prévoit des outils d’évaluation que les pays concernés pourraient utiliser pour apprécier la prévalence de la circoncision, les taux d’effets indésirables survenant lors de cette intervention, et son acceptabilité. De plus, il comprendra des outils d’information, un manuel chirurgical, des recommandations sur la formation des personnels, l’évaluation des ressources nécessaires et la modélisation de l’impact potentiel sur l’épidémie, tout en prenant en compte les droits humains, notamment en ce qui concerne le consentement des adolescents pour un geste chirurgical.
On le sent bien, à moins d’une surprise, il semble probable que la question de la circoncision va rapidement passer du statut de données scientifiques en cours d’évaluation à celui d’une intervention de santé publique dont il faudra apprécier le rapport coût-efficacité, la pertinence et la faisabilité selon les situations locales.

RÉSERVES
La discussion à ce sujet s’est déroulée à Toronto dans le contexte du grand retour de la prévention. Alors que le centre de gravité des conférences précédentes, en particulier depuis celle de Durban en 2000, avait été la question de l’accès aux traitements, Toronto a marqué un recentrage et un rééquilibrage. Une sorte de consensus s’est dégagé pour considérer qu’il n’est pas possible de modifier significativement et espérer inverser le cours d’une épidémie où 11000 nouvelles infections se produisent chaque jour sans interventions préventives, même partiellement efficaces. D’où la place qu’ont tenu dans les discours des uns et des autres la circoncision, les microbicides et les recherches sur un vaccin préventif.
A première vue, la circoncision semble l’intervention qui réunirait le plus rapidement les conditions pour être mise en pratique. C’est une intervention unique, comme l’est dans beaucoup de cas une vaccination. C’est une pratique qui est déjà répandue, même si c’est de façon très disparate à travers le monde. Pratiquée dans de bonnes conditions d’hygiène et d’asepsie, elle n’est pas grevée par un nombre important d’effets indésirables. Enfin, un certains nombre d’arguments scientifiques existent pour expliquer la protection partielle conférée par la circoncision, comme l’a rappelé lors d’une session plénière Gita Ramjee⁴ : le prépuce contient beaucoup de cellules cibles pour le VIH, qui disparaissent donc avec la circoncision et la kératinisation de la surface du gland diminue la pénétration des agents d’infections sexuellement transmissibles (IST).
Cependant, un certain nombre de réserves doivent être formulées sur la circoncision utilisée comme méthode préventive. Certes, quelques commentaires lors de la session parallèle parlaient de la circoncision comme d’une "mutilation sexuelle" - une assimilation aux mutilations dont sont victimes les femmes qui peut paraître quelque peu déplacée. L’essentiel est ailleurs.
Tout d’abord, les disparités dans la pratique, souvent entre différentes ethnies dans une même région en Afrique subsaharienne, renvoient à des réticences culturelles dont il ne faut pas sous-estimer le poids. Ensuite, la circoncision d’un jeune adulte est loin d’être un geste aussi simple que la circoncision rituelle du nouveau-né. Chez l’adulte, le saignement est nettement plus important et la pose de points de suture est nécessaire. C’est d’ailleurs pour cette raison que dans l’immédiat après-circoncision, le risque de contracter une IST est augmenté chez l’homme circoncis. Chez l’adulte comme chez l’enfant, elle doit être effectuée dans des conditions d’hygiène rigoureuse, mais elle ne serait pas praticable dans les pays en développement si elle ne devait être faite que par des médecins. C’est pour cela que Bertran Auvert, notamment, défend le besoin de développer une nouvelle technique de circoncision et d’y former des personnels non médecins.

RISQUES
Car le risque existe bel et bien, comme ce serait le cas pour d’autres interventions préventives n’ayant qu’une efficacité partielle, d’une demande excédant les capacités réelles d’application sur le terrain. Il n’est pas difficile d’imaginer la dimension catastrophique qu’aurait le développement de circoncisions à la sauvette, activité qui pourrait devenir très rémunératrice et donc attirer des aigrefins.
Plus généralement, la circoncision ne saurait être considérée comme un moyen de prévention universel. Elle concernerait les pays où la transmission hétérosexuelle est dominante, où le taux de circoncision actuel est bas (autrement il y aurait peu de bénéfice à en attendre) et où la prévalence du VIH est élevée.
A Toronto, plusieurs voix se sont donc élevées pour réclamer des études de recherche opérationnelle pour prendre en compte tous les effets pervers possibles d’une politique de circoncision massive et apprécier le plus justement possible la faisabilité d’une telle mesure.
Si les comportements de désinhibition et de prise de risque ne semblent pas être mis en évidence pour le moment dans les essais cliniques, on ne peut écarter l’éventualité que le fait d’être circoncis soit un prétexte de plus pour certains hommes d’affirmer à leurs partenaires qu’il est inutile d’utiliser un préservatif. "La circoncision resterait un moyen de prévention dont les hommes ont la maîtrise", a rappelé Bill Gates lors de la cérémonie d’ouverture de la conférence de Toronto. Néanmoins, les résultats de l’étude en cours en Ouganda pour évaluer l’impact de la circoncision sur le taux d’infection des femmes sont attendus avec impatience. Ils devraient être connus à la fin 2007. En tout état de cause, elle ne saurait constituer un moyen de prévention majeur du point de vue des femmes.
Il est à noter que si l’effet de la circoncision sur le risque de transmission lors de relations sexuelles entre hommes a suscité quelques travaux, il n’a pour l’instant fait l’objet d’aucun essai clinique.

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1 - "Male circumcision : Is it time to act ?",
TUAC02
2 - ANRS,
Satellite "New perspectives in HIV prevention : From research to action in developing countries",
TUSA22
3 - Williams B. et al.,
"The Potential Impact of Male Circumcision on HIV in Sub-Saharan Africa",
PLoS Med, 2006, 3(7)
4 - Ramjee G.,
"Microbicides and other prevention technologies",
TUPL02