Revue
critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites
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n°129 - Automne 06
Isabelle Heard
unité d'immunologie clinique, Hôpital européen
Georges Pompidou (Paris)
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La féminisation de l'épidémie de VIH/sida a rendu impératif le développement et le lancement de stratégies de prévention dont les femmes seraient maîtresses.
Le développement des microbicides concentre dès lors tous les espoirs. Un sujet qui était omniprésent à Toronto, alors que les résultats des essais de phase III se font encore attendre.
Les femmes représentent aujourd’hui 46% des personnes vivant avec le VIH/sida dans le monde ; en Afrique subsaharienne, elles représentent même 57% des personnes séropositives1. Dans certains pays d’Afrique, les femmes âgées de 15 à 24 ans sont deux fois et demie plus susceptibles de contracter le VIH que les hommes du même âge. C’est dire l’importance de leur donner les moyens de se protéger lors des rapports sexuels.
Les microbicides sont des produits à usage vaginal conçus pour diminuer le risque d’une contamination par le VIH lors des rapports sexuels. Les formulations développées sont des gels, des crèmes, des anneaux vaginaux qui peuvent être gardés plusieurs mois, ou des ovules. La formulation idéale doit être sans goût ni odeur, indétectable par les deux partenaires, facile à mettre, et à conserver.QUATRE MÉCANISMES D’ACTION
Les produits microbicides peuvent agir par différents mécanismes, qui peuvent, dans certains cas, se combiner. L’un des mécanismes possibles est l’inactivation directe du virus dans les sécrétions vaginales et/ou dans le sperme, éventuellement dans le sang. Les microbicides peuvent aussi agir en empêchant l’attachement du virus sur les épithélium des muqueuses vaginales et endocervicales, ou bien en prévenant les mécanismes de fusion du virus ou des cellules infectées avec les cellules dendritiques ou les macrophages sub-épithéliaux, cellules cibles du virus dans le vagin. Enfin, le microbicide, s’il parvenait à entrer dans ces cellules infectées, pourrait bloquer la multiplication du virus à différents stades du cycle viral.
On distingue ainsi quatre types de microbicides.
- Certains modifient et altèrent profondément la structure du virus, le rendant impropre à la contamination : il s’agit notamment du surfactant Savy (C31G), de la cyclodextine (qui altère la structure et l’organisation de l’enveloppe virale), et du BufferGel (Carbopol 974p) qui, en acidifiant le pH vaginal, crée une barrière physique.
- Le deuxième type comprend les produits qui empêchent le virus de s’arrimer aux cellules de la muqueuse vaginale : le Carraguard (PC-515) qui constitue une barrière physique entre le virus et les cellules cibles épithéliales vaginales, le Pro2000 (naphtalene sulfonate) et le sulfate de cellulose. Ce sont ces produits dont le développement est le plus avancé.
- Les produits correspondant à la combinaison de molécules aux modes d’action variés, capables d’empêcher la transmission des VIH par plusieurs mécanismes, comme l’association Carraguard-MIV150, constituent le troisième type.
- Enfin, le quatrième type comprend les médicaments antiviraux qui empêchent le virus de se répliquer dans les cellules cibles : ce sont le Ténofovir, le TMC1202 (voir "Prophylaxie pré-exposition :Encore des questions" dans ce numéro), le UC 781 et le MIV 150 qui sont des inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse, ou bien, à l’avenir, des inhibiteurs de l’entrée, comme les ligands des corécepteurs CCR5 ou CXCR4 .QUINZE CANDIDATS
Plus de 15 candidats microbicides sont actuellement étudiés dans des essais cliniques, dont 4 en phase III3. Les essais de phase III incluent environ 30000 femmes dans le monde. Ils vont permettre de recueillir des données de tolérance, d’efficacité et d’acceptabilité des microbicides.
L’essai BufferGel se déroule dans 6 sites en Afrique subsaharienne et aux Etats-Unis ; 300 femmes sont en cours de recrutement. Il comprend deux bras, le BufferGel étant comparé à un autre microbicide, le PRO 2000. Cet essai est financé et soutenu par le NIH.
L’essai PRO 2000 inclura 12000 femmes dans 6 sites d’Afrique subsaharienne. Il compare deux formulations du produit (0,5% et 2%). Il est soutenu par le Medical Research Council britannique.
L’essai Carraguard inclura 6640 femmes dans 4 sites d’Afrique du Sud. Le Carraguard sera comparé à un gel placebo. C’est le seul microbicide qui n’ait pas également une activité contraceptive. L’essai est financé par Population Council, la fondation Gates et USAID.
Deux essais concernant le cellulose sulfate sont en cours, l’un financé par USAID au Nigeria, et l’autre par CONRAD, la fondation Gates et USAID dans 6 sites (Afrique subsaharienne et Inde). Le cellulose sulfate est comparé à un gel placebo. Les données fournies par ces essais devraient être recueillies d’ici début 2008.
L’essai concernant le microbicide Savy/C31G, qui se déroulait au Nigeria et avait inclus 2142 femmes, vient d’être interrompu. La décision est intervenue après l’analyse du comité indépendant de surveillance des données. Ce comité a conclu que l’essai ne pourrait montrer une efficacité du produit contre l’infection par le VIH. L’analyse intermédiaire ne montrant pas d’efficacité, l’étude ne semblait pas pouvoir mettre en évidence une réduction du risque d’infection par le VIH.
On l’aura compris, l’enjeu lié aux microbicides est considérable. L’investissement, à tous les sens du terme, de Melinda Gates a été pionnier et reste déterminant. Il reste à souhaiter que les résultats qui seront présentés lors de la prochaine conférence mondiale soient meilleurs que ceux rapportés à Toronto, et puissent occuper le devant de la scène.
L’ALPHABET DE LA PRÉVENTION
Les microbicides sont au tout premier plan des espoirs pour prévenir la transmission sexuelle du VIH, de même que la prophylaxie pré-exposition, et la circoncision (voir articles suivants).
C’est ce qui a donné l’occasion à la sud-africaine Gita Ramjee de proposer, en session plénière, un nouvel alphabet de la prévention du VIH – une attaque en règle contre ceux qui prétendent, sous la houlette de l’administration américaine, que les lettres A, B, et C suffisent (la stratégie "ABC", pour "Abstinence - Be faithful - Condom" privilégie l’abstinence, la fidélité, et, en dernier recours, la capote, comme moyens de prévention). Cette dernière diapositive de sa communication a rencontré l’un des plus vifs succès des plénières de Toronto.
1 - Onusida, Rapport global sur l’épidémie VIH/sida, 2006
2 - Romano J. et al.,
"Characterization of in vitro release and in vivo delivery of TMC120 with an intravaginal ring : implications for microbicide delivery",
WEAA0503
3 - Ramjee G.,
"Microbicides and other prevention technologies",
TUPL02
