Revue critique de l'actualité scientifique internationale sur le VIH et les virus des hépatites

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n°129 - Automne 06

Les chiffres de l'épidémie

Bruno Tenenbaum

Crips (Paris)

 

 

Le rapport biannuel de l’Onusida sur l’épidémie de sida dans le monde est paru à l’occasion de la réunion spéciale des Nations Unies consacrée au VIH, qui s’est tenue à New York en juin. Une édition très spéciale, puisqu’elle marque le dixième anniversaire de l’Onusida. En ouverture de la réunion spéciale des Nations Unies, Kofi Annan a résumé le constat difficile qu’appelle ce nouveau rapport : "L’an passé, il y a eu plus de nouvelles infections que jamais, et plus de décès que jamais".
Cette réunion spéciale des Nations Unies avait notamment pour objet de faire le point sur les objectifs que s’était donnés la communauté internationale lors de la session spéciale sur le VIH de 2001 (UNGASS). Si certains pays ont atteint les cibles fixées pour 2005, la plupart en sont encore bien éloignés. L’ambition demeure, pour les Nations Unies : stopper la progression du VIH/sida d’ici 2015.

Chiffres, flux et reflux
En 2005, 38,6 millions de personnes dans le monde vivaient avec le VIH, 2,8 millions sont morts et 4,1 millions de personnes ont été contaminées (voir tableau 1).
Le rapport 2006 de l’Onusida, qui est tout d’abord l’occasion de faire un nouveau constat chiffré de la pandémie, en rappelle également les tendances lourdes. Le nombre de séropositifs continue d’augmenter. L’Afrique subsaharienne - et plus particulièrement l’Afrique australe - reste l’épicentre de la pandémie (24,5 millions de personnes vivant avec le VIH), avec toutefois des évolutions très hétérogènes entre les pays (voir carte). La région des Caraïbes demeure la seconde zone la plus touchée par l’épidémie.
Le rapport note cependant une baisse récente de la prévalence, accompagnée de changements des comportements sexuels, au Kenya (6,8% à 6,1%) et au Zimbabwe (22,1% à 20,1% en 2005), dans les zones urbaines du Burkina Faso (de 2,1% en 2003 à 2,0% en 2005), en Haïti, dans l’Etat du Tamil Nadu en Inde, au Cambodge (2% à 1,6%), et en Thaïlande.
En revanche, on constate une hausse de la prévalence en Chine, en Indonésie, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, au Vietnam et en Afrique du Sud (de 18,6% en 2003 à 18,8% en 2005) ainsi que des signes de flambée au Pakistan (passage de 56000 à 85000 séropositifs) et au Bangladesh (de 7500 à 11000 en 4 ans), bien que le taux de prévalence reste très faible dans ces deux pays (inférieur à 0,1%).

Tableau 1. L’épidémie de sida dans le monde, 2003 et 2005 Onusida. Rapport mondial 2006 adultes et enfants   vivant avec le VIH adultes et enfants   récemment infectés par le VIH prévalence   chez les adultes (%) décès dus au sida (adultes et enfants) Afrique subsaharienne 2005 24,5 millions 2,7 millions 6,1 2,0 millions (21,6 - 27,4 millions) (2,3 - 3,1 millions) (5,4 - 6,8) (1,7 - 2,3 millions) 2003 23,5 millions 2,6 millions 6,2 1,9 million (20,8 - 26,3 millions) (2,3 - 3,0 millions) (5,5 - 7,0) (1,7 - 2,3 millions) Afrique du Nord 2005 440 000 64 000 0,2 37 000 et de l’Est (250 000 - 720 000) (38 000 - 210 000) (0,1 - 0,4) (20 000 - 62 000) 2003 380 000 54 000 0,2 34 000 (220 000 - 620 000) (31 000 - 150 000) (0,1 - 0,3) (18 000 - 57 000) Asie 2005 8,3 millions 930 000 0,4 600 000 (5,7 - 12,5 millions) (620 000 - 2,4 millions) (0,3 - 0,6) (400 000 - 850 000) 2003 7,6 millions 860 000 0,4 500 000 (5,2 - 11,3 millions) (560 000 - 2,3 millions) (0,2 - 0,6) (340 000 - 710 000) Océanie 2005 78 000 7 200 0,3 3 400 (48 000 - 170 000) (3 500 - 55 000) (0,2 - 0,8) (1 900 - 5 500) 2003 66 000 9 000 0,3 2 300 (41 000 - 140 000) (4 300 - 69 000) (0,2 - 0,7) (1 300 - 3 600) Amerique latine 2005 1,6 million 140 000 0,5 59 000 (1,2 - 2,4 millions) (100 000 - 420 000) (0,4 - 1,2) (47 000 - 76 000) 2003 1,4 million 130 000 0,5 51 000 (1,1 - 2,0 millions) (95 000 - 310 000) (0,4 - 0,7) (40 000 - 67 000) Caraïbes 2005 330 000 37 000 1,6 27 000 (240 000 - 420 000) (26 000 - 54 000) (1,1 - 2,2) (19 000 - 36 000) 2003 310 000 34 000 1,5 28 000 (230 000 - 400 000) (24 000 - 47 000) (1,1 - 2,0) (19 000 - 38 000) Europe de l’Est 2005 1,5 million 220 000 0,8 53 000 et Asie centrale (1,0 - 2,3 millions) (150 000 - 650 000) (0,6 - 1,4) (36 000 - 75 000) 2003 1,1 million 160 000 0,6 28 000 (790 000 - 1,7 millions) (110 000 - 440 000) (0,4 - 1,0) (19 000 - 39 000) Amerique du Nord, 2005 2,0 millions 65 000 0,5 30 000 Europe de l’Ouest (1,4 - 2,9 millions) (52 000 - 98 000) (0,4 - 0,7) (24 000 - 45 000) et Europe centrale 2003 1,8 million 65 000 0,5 30 000 (1,3 - 2,7 millions) (52 000 - 98 000) (0,3 - 0,6) (24 000 - 45 000) total 2005 38,6 millions 4,1 millions 1,0 2,8 millions (33,4 - 46,0 millions) (3,4 - 6,2 millions) (0,9 - 1,2) (2,4 - 3,3 millions) 2003      36,2 millions 3,9 millions 1,0 2,6 millions (31,4 - 42,9 millions) (3,3 - 5,8 millions) (0,8 - 1,2) (2,2 - 3,1 millions)

L’Argent "nerf de la guerre"
Le nerf de la guerre, l’argent, peut-être un thème de polémique mais qui reflète bien le niveau d’engagement de la communauté internationale dans la lutte contre l’épidémie. Depuis 2001, chaque année, les fonds alloués à la lutte contre l’épidémie augmentent de 1,7 milliard de dollars alors que la hausse entre 1996 et 2001 n’avait été que de 266 millions de dollars. Les fonds disponibles en 2005 ont atteint 8,3 milliards de dollars, et c’est l’un des rares objectifs fixés pour 2005 qui ait été atteint. Rappelons que les besoins sont évalués à plus de 15 milliards de dollars par an.
Par ailleurs, il manque, pour honorer les anticipations du Fonds mondial, un demi milliard de dollars pour 2006 et 1 milliard pour 2007 - ce pourquoi de nombreux orateurs, à Toronto, concluaient leur présentation par une diapositive "Fund the gap". Aussi les gouvernements sont-ils appelés par l’Onusida à continuer leurs efforts. Mais la nouveauté de ce rapport est de mettre l’accent sur la nécessité de trouver des financements plus stables, dégagés des contraintes budgétaires des Etats, et qui seraient susceptibles de favoriser la coopération Sud-Sud. Cette volonté a abouti à la création du fond Unitaid, projet pilote qui doit financer l’achat de médicaments antipaludéens, antirétroviraux et antituberculeux, par le biais d’une contribution de solidarité sur les billets d’avions (voir "Unitaid : innover dans le financement de la lutte mondiale contre l’épidémie").

Traitements antirétroviraux
L’objectif "3 by 5" était de traiter 3 millions de personnes en 2005. En réalité, seul 1,3 million de malades sont traités, et des disparités importantes sont mises en évidence. Le rapport se félicite néanmoins que 21 pays aient atteint ou dépassé les objectifs fixés en 2001 (soit 50% des malades qui en ont besoin sous trithérapie).
D’autre part, le pourcentage de femmes enceintes séropositives bénéficiant de la prophylaxie est de 9%, aucun pays n’ayant atteint les 80% de couverture fixé pour 2005. Ceci ayant pour conséquence directe une relative stabilité du taux de transmission mère-enfant qui est passé de 30% en 2001 à 26% en 2005 dans les 33 pays les plus touchés. Seul 11 pays ont réduit de 20% ce taux.

Prévention
Quelques indicateurs permettent de quantifier les progrès réalisés dans le domaine de la prévention. D’après le rapport, dans le monde ce sont 33% des hommes et 20% des femmes de 15 à 24 ans qui identifient correctement les moyens de prévenir la transmission du VIH, et rejettent les principales idées fausses concernant la transmission du VIH. Or, les objectifs mondiaux étaient fixés à... 90% !
L’usage du préservatif est aussi étudié dans 20 pays d’Afrique subsaharienne ; la protection des rapports sexuels avec des partenaires non réguliers varie de 5% pour les femmes et 12% pour les hommes à Madagascar, à 75% pour les femmes et 88% pour les hommes au Botswana (voir tableau 2). Le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP/UNFPA), principal acheteur de préservatifs du secteur public, estime que l’approvisionnement en préservatifs ne couvre pas 50% des besoins et que les contributions doivent tripler.

Groupes de transmission
Un chapitre du rapport Onusida est consacré aux populations vulnérables, exclues de la prévention et de l’accès aux soins : les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, les prostitué(e)s, les usagers de drogues par voie intraveineuse, et les détenus.
Le rapport dénonce des politiques de prévention qui ne tiennent pas compte de la réalité épidémiologique et négligent ces groupes, souvent pour des raisons idéologiques, législatives ou religieuses. Une exclusion qui est dénoncée simultanément en tant qu’enjeu de santé publique et en tant qu’atteinte aux droits de l’homme. Ces populations marginalisées et stigmatisées ont insuffisamment accès aux programmes de prévention, mais aussi au dépistage, et au traitement.

Société civile
Dans ce cru 2006, l’Onusida met l’accent sur le "rôle essentiel de la société civile". Pour la première fois, les acteurs du terrain et les organisations non gouvernementales se voient consacrer un chapitre entier. Les associations de personnes vivant avec le VIH sont saluées pour leur rôle pionnier dans l’accès à la prévention et aux soins, même si l’on voit émerger la problématique de leur réforme et de leur professionnalisation. Le rapport choisit également de mettre en avant de l’action des organisations à assise confessionnelle. L’action des Eglises est saluée comme pionnière, notamment la "Christian Health Associations in Africa" qui assure près de 30% des soins en Zambie, 40% au Kenya et au Lesotho, et 45% au Zimbabwe. Si les Eglises sont souvent en première ligne pour la dispense de soins et l’accès aux traitements, remarquons néanmoins que l’Onusida passe ici sous silence les questions que pose le discours religieux sur le préservatif, et n’évoque pas les liens potentiels qui unissent accès aux soins et prosélytisme.