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n°127 - avril/mai 06

 


VIH - CHINE

Nouvelles perspectives chinoises : optimisme et/ou scepticisme ?

 

Mélanie Heard

PISTES

 








En Chine, 200 personnes sont contaminées chaque jour par le VIH ; en proclamant de tels chiffres, le gouvernement chinois affiche sa volonté de s'engager dans la lutte contre une épidémie dont il a longtemps nié l'ampleur. Le mois dernier, la mise en oeuvre d'une nouvelle loi sur la lutte contre le sida a suivi de près la publication d'un rapport conjoint du gouvernement, de l'OMS et de l'Onusida sur la situation épidémiologique.

 

En janvier 2006, le gouvernement chinois, l’Onusida et l’OMS ont publié un rapport conjoint sur l’épidémie de VIH/sida en Chine1. Selon les nouvelles évaluations épidémiologiques, 650000 Chinois [540000 - 760000] vivent avec le VIH, dont 75000 au stade sida. Avec une population totale de 1,3 milliard de Chinois, le pays connaîtrait donc une prévalence de 0,05% [0,04% - 0,06%], soit une "prévalence faible" selon le représentant de l’OMS à Pékin, Henk Bekedam. En 2005, on estime que 25000 Chinois sont morts du sida.

Ces estimations sont nettement inférieures aux derniers chiffres publiés en 2003, qui estimaient à 840000 le nombre de porteurs du VIH en Chine. C’est, cependant, exclusivement à des améliorations dans les outils d’évaluation que cette diminution est attribuée, avec l’augmentation des sites de surveillance et des sources de données, et, surtout, grâce à une meilleure coopération des officiels locaux. L’OMS et l’Onusida y insistent : si elles soulagent les inquiétudes suscitées par les estimations de 2003, les nouvelles données ne sauraient pourtant justifier un quelconque optimisme. Au contraire, avec 70000 nouvelles infections en 2005, l’épidémie chinoise s’aggrave. La différence entre les estimations de 2003 et celles du rapport de janvier s’explique en bonne partie par les difficultés à estimer la proportion de personnes contaminées lors de dons du sang dans le Henan, information qui demeure largement taboue.

Groupes à risque

Les associations soulignent en outre que la situation demeure sous-estimée, alors que les réticences des gouvernements locaux à déclarer les cas persistent, et que les personnes dépistées se cachent par crainte de la stigmatisation - sans compter la probable majorité de personnes séropositives non-dépistées. L’épidémie concerne principalement les usagers de drogues, le commerce du sexe, et le commerce du sang (voir figure 1) ; les disparités régionales sont frappantes (voir carte).

Parmi les personnes vivant avec le VIH aujourd’hui en Chine, 44,3% sont des usagers de drogues. La distribution géographique de ces cas est variable, puisque sept provinces (Yunnan, Xinjiang, Guangxi, Guangdong, Guizhou, Sichuan, et Hunan) comptabilisent 90% de ces cas, avec chacune jusqu’à 10000 usagers de drogues porteurs du VIH. Dans certaines parties du Xinjiang, du Yunnan ou du Sichuan, la prévalence du VIH parmi les usagers atteint 50%.
Le second groupe majeur de transmission est celui des travailleuses/rs du sexe et de leurs clients : ils sont 127000 à être contaminés par le VIH, soit 19,6% de la population séropositive.
Viennent ensuite les transmissions hétérosexuelles en population générale, que le rapport évalue à 109000 cas soit 16,7% des personnes vivant avec le VIH.
Les transmissions par exposition au sang lors de dons ou lors d’une transfusion représentent 10,7% des porteurs du virus ; ces 69000 cas sont concentrés à 80% dans cinq provinces (Henan, Hubei, Anhui, Hebei, et Shanxi).
On recense enfin 47000 cas de transmission homosexuelle, ce qui représente 7,3% des personnes contaminées.
La transmission mère-enfant serait quant à elle responsable de 9000 cas, soit 1,4% des infections estimées.
Selon le rapport 2006, les nouvelles contaminations en 2005 ont eu lieu principalement dans les groupes à risque, chez les usagers de drogues, les travailleuses/rs du sexe et leurs clients, les homosexuels, et les partenaires sexuels de personnes vivant avec le VIH.

 Aggravation

Le rapport 2006 souligne que de plus en plus de personnes évoluent vers le stade sida, et que le nombre de décès dus au sida est en augmentation. Le nombre de décès rapportés en 2004-2005 correspondait ainsi à 63,4% du nombre cumulé de décès rapportés. Le rapport explique cette évolution par le fait qu’une grande partie des patients ne bénéficie d’un traitement qu’à un stade avancé.

Les données suggèrent que le VIH est en passe de diffuser en population générale depuis les groupes à risque. Dans certaines parties du Yunnan, du Henan, du Xinjiang et d’autres provinces, la prévalence excède déjà 1% chez les femmes enceintes, ce qui correspond au critère de l’Onusida pour parler d’épidémie généralisée.

L’une des populations où l’augmentation des nouvelles contaminations est la plus forte est la population des femmes mariées, dont les époux contractent le VIH lors de rapports homosexuels. Pour l’Onusida, c’est l’une des spécificités de l’épidémie chinoise, un nombre important d’hommes homosexuels vivant maritalement2. Or la prévention auprès des populations homosexuelles demeure largement taboue ; en 2005, la toute première émission télévisée évoquant la transmission homosexuelle du VIH s’est révélée, selon les observateurs, plutôt contreproductive en laissant penser que l’homosexualité était la cause du sida3.

Recommandations

Si l’OMS et l’Onusida se félicitent d’améliorations significatives dans le dispositif de surveillance chinois, ils appellent la Chine à développer son offre de dépistage anonyme et gratuit, proposé actuellement par 2850 cliniques dans le pays.

Le rapport paru en janvier dénonce en outre une "insuffisance inacceptable" des connaissances sur le VIH en population générale. En 2003, un sondage avait révélé que 17% de Chinois n’avaient jamais entendu parler du VIH/sida, et que 77% ne savaient pas qu’il était possible de prévenir la transmission par l’usage d’un préservatif 4. Selon les estimations, 45,5% des injecteurs de drogues partagent leurs seringues, et 11% d’entre eux ont des pratiques sexuelles à risque. Les pratiques courantes de commerce du sexe chez les injecteurs favorisent la diffusion du virus chez les clients. Parmi les autres facteurs favorisant l’expansion de l’épidémie, le rapport souligne la mobilité des personnes vivant avec le VIH dans le pays, l’augmentation des comportements sexuels à risque, et la hausse spectaculaire des taux d’IST dans beaucoup de villes chinoises.

Tous les observateurs le soulignent : la stigmatisation des personnes séropositives est un problème majeur. La presse nationale a récemment rapporté que l’initiative médiatique du président Hu Jintao de serrer publiquement la main d’un séropositif n’avait attiré que des problèmes à la famille de cet homme. En matière de prévention, le rapport recommande que des campagnes informent la population dans les médias de masse, tout en se félicitant que l’organe du Parti chargé de l’éducation ait d’ores et déjà instauré des informations de prévention dans les programmes scolaires. Le rapport insiste également sur la nécessité de soutenir le travail des associations de lutte contre le sida, de lever les barrières à leur participation à l’effort de prévention, et de renforcer le volet législatif de lutte contre la discrimination.

 Une nouvelle loi

C’est précisément le sens de la nouvelle loi sur la lutte contre le sida votée par le gouvernement chinois le 29 janvier, et entrée en vigueur début mars5. Annonçant cette loi, le rapport de janvier précisait qu’elle "détaille les responsabilités à chaque échelon de gouvernement, ainsi que les droits et les responsabilités des personnes qui vivent avec le VIH". En son article 3, la loi proclame que les droits des personnes séropositives doivent être protégés, y compris le droit au traitement, et condamne toute discrimination. Par ailleurs, le texte met l’accent sur les responsabilités des gouvernements des provinces en matière de lutte contre le VIH, en proclamant leur obligation à mettre en place des actions d’information, à développer le dépistage et la surveillance, à assurer la sécurité des dons du sang et des transfusions, et à prévenir la stigmatisation des personnes séropositives ; l’incurie de certains échelons de gouvernement locaux semble en effet être l’un des principaux enjeux à court terme de l’épidémie en Chine. En matière de droits des personnes séropositives, la loi condamne la violation du droit à la confidentialité (article 39), ainsi que le refus de soins (article 41). Les gouvernements locaux reçoivent l’obligation de soutenir les individus ou organisations compétentes pour mener des actions d’information auprès des populations vulnérables (article 18).

La loi a surtout fait parler d’elle en raison de son article 62, qui affirme la responsabilité criminelle des personnes contaminées par le VIH qui transmettent délibérément ("on purpose") le VIH. Selon un officiel chinois cité par l’agence de presse nationale Xinhua, "la protection des droits et l’équilibre des droits et des devoirs sont les objectifs de la nouvelle loi". La pénalité encourue n’est pas précisée dans le texte ; une députée du Jiangxi, Mme Li Yaping, a affirmé au Quotidien du Peuple, organe de presse du Comité central du Parti, qu’elle envisageait des peines allant de 10 ans de réclusion à la peine de mort.
L’édiction d’une loi pénalisant spécifiquement la transmission du VIH est contraire aux recommandations de l’Onusida, a fortiori sans doute si elle devait être aussi répressive. Pourtant, la nouvelle loi, annoncée déjà dans le document conjoint du gouvernement chinois, de l’OMS et de l’Onusida, a reçu l’aval de l’Onusida, par la voix de son coordinateur local, Joel Rehnstrom, qui a salué l’engagement pris par l’Etat chinois dans la lutte contre le sida.

Il est vrai que la loi semble vouloir souscrire aux recommandations du rapport de l’Onusida, notamment en ce qui concerne les associations de lutte contre le sida. Tout en reconnaissant certaines améliorations récentes, Human Rights Watch a publié en juin 2005 un rapport alarmant sur les obstacles institutionnels rencontrés par les associations de lutte contre le sida dans leur action6. Sera-t-il mis fin à la répression à l’encontre des militants ? Hu Jia, figure majeure de la contestation humaniste et de la lutte antisida, avait été arrêté le 16 février après s’être associé à une grève de la faim de militants des droits de l’homme ; après une mobilisation internationale en sa faveur, soutenue par l’Onusida, il a été libéré le 28 mars7. Hu Jia avait critiqué la nouvelle loi, début février, auprès de l’agence Xinhua : "le problème en Chine n’est pas le manque de lois, mais leur application ou non par les gouvernements régionaux". L’obligation, proclamée par la nouvelle loi, d’un travail coordonné entre officiels locaux et associations de prévention sera-t-elle remplie ?

 Désintox...

Une telle coopération paraît d’ores et déjà sujette à caution sur un chapitre au moins : la prise en charge des usagers de drogues par voire intraveineuse, à la croisée, là comme ailleurs, des prérogatives de la police et des actions de réduction des risques.
Le rapport de janvier stipule que les programmes d’échanges de seringues et de distribution de méthadone doivent être développés. La loi, quant à elle, ne recommande que le développement de programmes "appropriés" de prise en charge des usagers, sans préjuger de leur nature. Le gouvernement chinois s’est engagé en 2004 à développer des actions de réduction des risques. Selon l’Onusida, il existe aujourd’hui en Chine 128 programmes méthadone et 91 programmes d’échanges de seringues, pour environ 1,14 million d’usagers de drogues dont 600000 injecteurs, et une prévalence de l’échange de seringues parmi eux de 45%8. Le gouvernement chinois s’est par ailleurs engagé à mettre en place 1000 sites de distribution d’ici 2008, pour 200000 usagers. En Chine, une loi de 1990 a fixé les peines encourues pour usage de drogues illicites ; la première condamnation implique de se soumettre à une cure "volontaire" de méthadone de 10 jours, dans un centre de désintoxification, pour un coût de 5000 yuan, jugé prohibitif par la majeure partie des usagers. La deuxième condamnation conduit à l’internement forcé dans un centre de réhabilitation, pour une durée de trois à six mois. Les condamnations ultérieures conduisent à l’internement dans un camp de travail forcé pour une durée de deux à trois ans. Le pays compte 300 cliniques de désintoxification, 700 centres de réhabilitation, et 200 camps de travail, chacun d’entre eux pouvant accueillir de 100 à 300 patients. Selon une revue récente de la littérature, le développement de programmes de réduction des risques se heurte continuellement à l’action répressive des services de police9. La réduction des risques chinoise est encore dans sa phase pilote, alors que de nombreux responsables de santé considèrent toujours qu’il s’agit d’une politique contre-productive, voire incitative.

Traitements

En matière d’accès aux traitements aussi, la route est encore longue. Si le rapport de janvier y insiste peu, notant simplement que l’accès aux traitements gratuits est encore très insuffisant dans de nombreuses régions, la loi en revanche proclame que les gouvernements locaux ont l’obligation d’offrir un accès gratuit aux traitements aux populations séropositives urbaines et rurales qui connaissent des difficultés financières. Selon les estimations du rapport final de l’Initiative "3 by 5" en mars10, 78000 Chinois âgés de 0 à 49 ans ont aujourd’hui besoin d’un traitement antirétroviral. En décembre 2005, 18000 personnes étaient sous traitement, soit une couverture des besoins d’environ 25%. Dans les 157 sites de distribution du pays, l’OMS estime que l’augmentation moyenne du nombre de traitements distribués serait de 547 par mois sur l’année 2005 (contre, par exemple, 980 pour le Cameroun). Il n’y aurait aucun accès aux traitements gratuits dans au moins six provinces chinoises. Là où l’accès est possible, les associations dénoncent l’insuffisance du suivi thérapeutique, entraînant souvent une mauvaise observance et des abandons.

Malgré des signes encourageants donc, que l’Onusida et l’OMS ont fait le choix de souligner dans leur rapport de janvier, bien des aspects de la politique chinoise de lutte contre l’épidémie demeurent flous, les nouvelles estimations épidémiologiques comme les nouvelles mesures ne pouvant lever le doute quant à l’adéquation entre l’action des gouvernements aux différents échelons et la réalité de l’épidémie sur le terrain.



1 - Ministry of Health, People’s Republic of China, UNAIDS, WHO
2005 Update on the HIV/AIDS Epidemic and Response in China
25/01/2006 ;
www.unchina.org
2 - Watts J
"AIDS in China : nex legislation, old doubts"
The Lancet, 2006, 367, 803-804
3 - Settle E
"Media must rethink AIDS coverage"
China Daily, 24/08/2005
4 - China AIDS Survey,
www.casy.org
5 - Decree of the State council of the People’s Republic of China n° 457,
"Regulations on AIDS prevention and treatment",
18/01/2006
6 - Human Rights Watch
Restriction on AIDS activists in China
2005, vol. 17, 5
7 - Libération,
12 avril 2006
8 - China State Council AIDS Working Committee Office, UN Theme Group on HIV/AIDS in China
"A joint assessment of HIV/AIDS prevention, treatment and care in China"
1/12/2004
9 - Han-Zhu Qian, Joseph E Schumacher, Huey T Chen, Yu-Hua Ruan
"Injection drug use and HIV/AIDS in China : Review of current situation, prevention and policy implications"
Harm Reduction Journal, 2006, 3 (4)
10 - WHO, UNAIDS
Progress on Global Access to HIV antiretroviral therapy. A report on "3 by 5" and Beyond
Mars 2006