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n°126 - février/mars 06

 


VHC - VIH

Femme et VHC : une histoire naturelle moins sévère

 

Pascal Lebray

Service d'hépato-gastro-entérologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris)

 






Outcome in a hepatitis C (genotype 1b) single source outbreak in Germany – a 25-year multicenter study
Wiese M., Grungreiff K., Guthoff W., Lafrenz M., Oesen U., Porst H., East German Hepatitis C Study Group.
J Hep 2005 ; 43 : 590-598

Une étude de cohorte rapporte les résultats à 25 ans du suivi prospectif de 1980 femmes infectées par le VHC en Allemagne. En l'absence de comorbidités, plus d'une femme sur deux guérit spontanément, et les auteurs soulignent un risque plus faible de progression vers la cirrhose.

 

Peu d’études prospectives analysent l’histoire naturelle de l’hépatite chronique C, malgré la proportion croissante des pathologies liées à cette infection (cirrhoses et carcinomes hépatocellulaires), la hausse des indications de transplantation hépatique, et l’augmentation du coût économique afférent.
L’étude de Wiese et coll. parue dans Journal of Hepatology tente de mieux apprécier l’influence de la contamination virale C en analysant son évolution au sein d’une population féminine d’Allemagne de l’Est. Toutes les femmes de cette cohorte ont été infectées entre août 1978 et mars 1979, par l’injection, au moment d’une grossesse, d’immunoglobulines anti-D contaminées par le virus de l’hépatite C (VHC) de génotype 1b. Ce travail prospectif est le prolongement d’une étude réalisée après 20 ans de suivi au sein de la même population et déjà publiée1.

La cohorte porte sur 70% (n = 1980) des 2867 femmes contaminées. En vertu de la traçabilité des lots contaminés, l’auteur, ainsi que l’éditorialiste, assurent qu’il a été possible d’éviter un biais de sélection, en dehors de ceux liés au refus ou à la non-accessibilité des patientes.
Chez ces 1980 femmes caucasiennes, âgées en moyenne de 24 ans, une comorbidité telle qu’une consommation d’alcool > 20 g/j était notée dans 20% des cas, une obésité dans 10% des cas, un diabète dans 2,5%, et une coinfection virale B dans seulement 0,3% des cas.
Cette cohorte de "patientes bien portantes" permet ainsi de mieux apprécier le risque évolutif de l’infection virale C, mais confine une fois de plus cette évaluation à une sous-population ciblée. Elle n’évalue pas le sur-risque en fonction des comorbidités (alcool, HBV, HIV, syndrome dysmétabolique), de l’âge de l’infection ou de la qualité de prise en charge thérapeutique.

Evolution à court terme

La première partie des résultats porte sur le risque de persistance du virus après contage et son évolution à court terme.
- Pour 7% des femmes ayant reçu des immunoglobulines anti-rhésus issues d’un des 14 lots contaminés, on ne retrouve pas de trace immunologique d’un contact avec le VHC (anticorps anti-VHC négatifs) et sont restées asymptomatiques. Cette absence de réponse immunologique justifie de poursuivre l’analyse des données virologiques, immunologiques ou génétiques chez ces patientes. L’existence d’un faible inoculum ou de faux négatifs sérologiques pourrait cependant expliquer certains cas. L’absence de données sur la fréquence et la qualité des tests sérologiques réalisés au cours du suivi limite cependant la portée de ce résultat.
- 23% (n = 458) des patientes ont présenté un ictère sans qu’aucune hépatite fulminante n’ait été décrite. Cette présentation clinique favoriserait la clairance spontanée du virus retrouvée dans près de deux tiers des cas, contre moins de un cas sur 2 en l’absence d’ictère. Ceci plaide pour une surveillance attentive dans les premiers mois après contage avec le virus de l’hépatite C, plutôt qu’un traitement antiviral préemptif.
- Le taux de guérison spontanée, caractérisé par une sérologie VHC positive sans réplication virale détectable au cours du suivi, s’élève à 49% (n = 836). Ce taux est bien plus important que les données rétrospectives jusqu’alors disponibles (20-30%), mais pourrait s’expliquer par l’existence d’un rebond immunologique dans la période du post-partum.

Evolution spontanée à long terme

Sur les 882 patientes (44%) qui n’ont pas guéri spontanément, 300 ont "bénéficié" d’un traitement par interféron. Le taux de réponse virologique après traitement a été de 38%, ce qui est attendu avec le génotype du VHC en cause. L’analyse de l’évolution de l’infection chronique C sur 25 ans a donc porté sur les 683 patientes non traitées :
- 490 d’entre elles ont bénéficié d’une biopsie du foie après plus de 15 ans d’évolution. Selon le score pronostic de Ishak, la proportion de cirrhose ou de fibrose extensive s’élève respectivement à 3% (n = 13) et 9% (n = 43).
- 34% (n = 164) des patientes biopsiées n’ont pas de lésion de fibrose.
- Une augmentation progressive des lésions de fibrose est suggérée par l’analyse des biopsies du foie (n = 196) réalisées après plus de 20 ans d’évolution, retrouvant alors 6% de cirrhose, 15% de fibrose extensive et 20% de foie sans fibrose.
- En présence d’une cirrhose (n = 9), les complications ont été : 1 carcinome hépatocellulaire, 2 transplantations hépatiques, et 7 décès lié au virus C.

50% de guérisons spontanées

L’analyse de l’ensemble de la population étudiée (1980 patientes) montre que la mortalité liée à la contamination par le virus de l’hépatite C n’est que de 0,35% à 25 ans dans cette population sans comorbidité associée (alcool, VIH, VHB...) et infectée avant l’âge de 40 ans. Ceci explique l’absence de différence du taux de mortalité dans cette étude en cas de persistance ou non du virus.

La conclusion de ces résultats allemands est qu’une femme en âge de procréer et infectée par le VHC a 50% de chance de guérir spontanément, et moins de 5% de risque d’évoluer vers une fibrose sévère en l’absence de traitement et malgré 25 ans d’évolution. De plus, il faut considérer qu’un traitement associant interféron pégylé et ribavirine permet d’éradiquer les virus de génotype 1 dans 50% des cas. Il ressort donc de cette étude une relative innocuité de l’infection virale C dans cette population, sous réserve de l’absence d’influence sur l’histoire naturelle de l’infection chronique C du génotype ou des quasi-espèces virales2. Néanmoins, les politiques de prévention de transmission du virus et de protection vis-à-vis d’autres facteurs de comorbidité (consommation modérée voire nulle d’alcool, vaccination antivirale B, lutte contre les MST ou l’obésité...) restent primordiales au sein de cette population.

Enfin, cette étude ne reflète pas, bien sûr, l’évolution de la maladie chez les sujets masculins infectés entre 20 et 40 ans, ni l’évolution de la maladie chez la grande majorité des patients infectés après le début des années 1990, qui présentent souvent des comorbidités associées (usage de drogue(s), affection(s) associée(s)).



1 - Wiese M, Berr F, Lafrenz M, Porst H, Oesen U, East Germany Hepatitis C Study Group.
Low frequency of cirrhosis in a hepatitis C (genotype 1b) single-source outbreak in Germany : A 20 year multicenter study.
Hepatology 2000 ; 32 : 91-96.
2 - Höhne M, Schreier E, Roggendorf M.
Sequence variability in the enveloppe encoding region of hepatitis C virus isolated from patients infected during a single outbreak.
Arch Virol 1994 ; 137 : 25-34.
BEH n° 16-17 du 22 avril 2003.