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n°125 - janvier 06

 


VIH - DOM

Antilles et Guyane françaises : une épidémie à part

 

Stéphanie Mulot

CIRUS/CERS, Université Toulouse Le Mirail

 


Vie de couple, vie sexuelle et prévention chez les hétérosexuels vivant avec le VIH/sida aux Antilles et en Guyane. Résultats de l’enquête ANRS-VESPA, 2003
Masse V., Dray-Spira R., Spire B., Schmauss A., Lert F.
BEH, 2005, n° 46-47

Les patients vivant avec le VIH/sida dans les départements français d’Amérique : résultats de l’enquête ANRS-VESPA, 2003
Bouillon K., Lert F., Michelot F., Schmauss A., Spire B., Dray-Spira R.
BEH, 2005, n° 46-47

Particularités de l’infection à VIH aux Antilles et en Guyane française en 2004
Cabié A., Georger-Sow M.T., Nacher M.
BEH, 2005, n° 46-47

Malgré des difficultés persistantes, les spécificités de l'épidémie dans les départements français d'Amérique semblent être mieux prises en compte aujourd'hui. Le Bulletin épidémiologique hebdomadaire y consacre un numéro spécial, présentant les données des CISIH locaux ainsi que les résultats de l'enquête ANRS Vespa pour la région.

 

Alors que l’épidémie dans la Caraïbe a bénéficié récemment de projecteurs favorables, grâce au dernier rapport de l’Onusida1 insistant sur le recul de la prévalence dans plusieurs pays de la région, et grâce à la publication des résultats positifs de la mise sous traitement de mille patients haïtiens2 (voir l'article "Traitement antirétroviral de 1000 patients au stade sida en Haïti"), en France, le BEH du 29 novembre 2005 accordait une large place aux Antilles et à la Guyane françaises. Trois articles, des responsables des CISIH locaux pour le premier et de l’équipe Vespa pour les suivants, fournissent ainsi des données essentielles à une meilleure compréhension de l’épidémie de VIH/sida et de la population atteinte, dans la région la plus touchée de France.

Hétérogénéité de la population séropositive

L’épidémie de VIH/sida aux Antilles-Guyane, où domine la transmission sexuelle depuis les années 1980, demeure une épidémie qui ne peut être rapportée à des groupes spécifiques identifiables. Selon Vespa, la transmission par voie homo-bisexuelle, qui touche près de 25% des patients en Martinique, ne concerne que 4% de ceux de Guyane, quand 81% des contaminations des 3 DOM sont hétérosexuelles.
L’enquête de A.Cabié montre que les femmes représentent près de la moitié de la population suivie, avec un sex ratio variant de 0,7 et 0,8 à Saint-Martin et en Guyane à 1,6 en Martinique. La moyenne d’âge est supérieure à la moyenne française, puisque les plus de cinquante ans représentent 28% de la population suivie (versus 17% en France).

Les personnes étrangères, majoritairement originaires d’Haïti puis de République dominicaine et du Guyana, constituent plus de la moitié des files actives en Guyane et à Saint-Martin, et près du quart en Guadeloupe. Leur situation particulièrement vulnérable d’un point de vue juridique, social et sanitaire, les expose davantage au risque de contamination et de précarisation. Si la majorité est arrivée dans ces DOM depuis plusieurs années (non pas pour raisons de santé mais pour survivre à la misère), de nombreux patients (1/7) ne sont pas régularisés, malgré leur besoin de suivi médical. Selon notre propre étude, certains médecins considèrent que seul le besoin de traitement et non de suivi peut motiver une demande d’autorisation de séjour pour soins3...
Deux profils semblent ainsi émerger : la situation de la Guyane et de Saint-Martin d’une part, caractérisée par l’importance d’une population étrangère et féminine, où la transmission materno-foetale est encore présente (1,2% et 1,7%) ; et celle de la Guadeloupe et de la Martinique, caractérisée par une population plus masculine et où la transmission homo-bisexuelle est plus fréquente.

Traitements : les entraves

Bien que disposant des thérapies antirétrovirales depuis 1996/1997, les hôpitaux des DOM se heurtent à un retard à la mise sous traitement, quoique relativement compensé ces quatre dernières années (75% de patients traités versus 76% en France, selon A.Cabié et al.). Les raisons invoquées tiennent en premier lieu à un retard au dépistage des patients.
Par ailleurs, la mise sous traitement se heurte aux difficultés sociales (faible niveau d’éducation, absence de relation stable, isolement, désocialisation), culturelles (crainte de la stigmatisation et du rejet) ou comportementales (conduites addictives liées à l’alcool, au cannabis et/ou au crack) de patients pour lesquels la prise en charge n’est pas adaptée, du fait de leur irrégularité. En outre, les médecins considèrent qu’il est parfois préférable de ne pas traiter un patient tant qu’il n’est pas stabilisé socialement, afin d’éviter la multiplication des résistances virales par une prise hasardeuse3.

Les arrêts de traitement (15,8%) et les échecs thérapeutiques sont plus fréquents qu’au niveau national (12,3% versus 5,2%), et peut-être même sous-estimés dans l’échantillon analysé pour Vespa, qui ne tient pas compte des patients hospitalisés (hospitalisation qui concerne 22% des patients au moins une fois dans leur vie).

L’immunité des personnes atteintes est très altérée, surtout en Guyane et à Saint-Martin (45% et 29% seulement ont plus de 350 CD4), et de façon plus moyenne en Guadeloupe et en Martinique (53% et 57%). Parallèlement, la part de patients ayant une charge virale indétectable reste moyenne. Cependant, si l’incidence du sida reste plus élevée que la moyenne nationale (de 6,7 à 38,6 versus 2,3 ; selon A. Cabié et al.), le nombre de décès s’est stabilisé et reste majoritairement imputable à des suivis irréguliers ou tardifs.
Ces difficultés et échecs de traitement sont aussi liés aux difficultés de fidélisation de la population haïtienne, pour des raisons qui restent à préciser, éventuellement imputables à des questions de régularisation4, de précarité économique et sociale, et/ou de décalages linguistico-culturels ayant parfois nécessité la mise en place de médiateurs culturels à Saint-Martin et en Guyane. Ainsi, le suivi est meilleur quand les Haïtiens sont en situation stable, avec relation de couple et enfant(s) ; ce qui plaide en faveur d’une politique de régularisation et d’insertion de cette population particulièrement vulnérable.

Le lit de la précarité

Le sida a fait son lit dans la précarité, et l’entretient. La précarité des personnes atteintes est importante, et elle contribue à leur vulnérabilité face à l’infection, au suivi et à la mise sous traitement. Un faible niveau d’études (37,9% n’ont pas fait d’études, et 39,8% n’ont pas dépassé le collège), d’activité (38,4%) et de stabilité professionnelles (49% en précarité d’emploi), s’associe à un faible niveau de ressources et de confort matériel pour fragiliser des individus plus exposés.
Si le tissu socio-économique et le marché de l’emploi sont médiocres dans la région, cette précarité est plus marquée chez les personnes vivant avec le VIH. Là aussi, deux régions se distinguent : Saint-Martin et la Guyane offrent surtout des emplois dans le secteur informel à une population majoritairement étrangère, quand la Guadeloupe et a fortiori la Martinique regroupent une population française plus instruite et plus insérée.

,Les difficultés financières sont importantes, avec un tiers des patients qui perçoivent les minima sociaux (RMI et AAH) (moins fréquemment à Saint-Martin, où les difficultés de régularisation sont plus grandes). Les femmes sont plus touchées par cette précarité, car plus souvent inactives (bien que souhaitant plus souvent retravailler) ou en emplois précaires. En conséquence, elles sont plus confrontées à un manque d’argent ou de nourriture : un tiers d’entre elles déclare ne pas être en mesure de se nourrir normalement.

Solitude

L’infection à VIH contribue à une altération de la vie sexuelle et conjugale. L’existence d’un partenaire stable chute, de 68,9% au moment du diagnostic, à 43,8% au moment de l’enquête, et ce déclin est majoré avec l’âge. La moitié des patients seulement continue à avoir une vie sexuelle (55% des hommes et 50% des femmes), davantage chez les personnes en couple (86%). Là aussi, la précarité et l’expérience de la maladie sont des facteurs aggravants.

La révélation de la séropositivité au partenaire n’est pas systématique. Elle est facilitée par l’existence d’une relation de couple. Parmi les patients hétérosexuels, en couple, et sexuellement actifs, 1 sur 6 préfère encore cacher son statut à son partenaire. L’information est d’autant plus facile que le patient est d’un niveau scolaire avancé, et qu’il évolue dans un milieu francophone, que la relation de couple est durable, que le diagnostic est ancien, qu’un traitement est mis en place, et, facteur notable, qu’il a des effets secondaires. La proximité entre partenaires est donc un facteur qui facilite l’information, voire qui la rend nécessaire, en particulier en cas d’effets secondaires. Le partage du quotidien nourrit la confiance dans la capacité du partenaire à entendre la séropositivité, mais aussi rend ce dévoilement nécessaire. A l’inverse, les relations occasionnelles sont peu propices à l’information sur la séropositivité : parmi les 67 sujets rapportant des relations occasionnelles, 82,2 % ne disent jamais leur séropositivité.

En outre, l’usage du préservatif laisse encore à désirer puisque 16,3% des patients ayant des partenaires occasionnels déclarent ne pas utiliser de préservatifs systématiquement. Cette proportion atteint 20% chez les patients ayant un partenaire stable à la sérologie négative ou inconnue. Les inégalités de sexes sont prégnantes face à l’usage du préservatif, puisque les femmes se heurtent deux fois plus souvent au désaccord des hommes que l’inverse. Ce qui nécessite un effort soutenu de sensibilisation auprès des hommes pour l’usage du préservatif et pour le respect du choix des femmes.

Si les patients ne vont pas aux traitements, les traitements iront-ils à eux ?

On peut déplorer les biais inhérents à de telles enquêtes : non-exhaustivité des données de certains CISIH ; manque de puissance de l’échantillon Vespa ; sous-estimation de la population mal suivie et/ou hospitalisée ; enquête réalisée en face à face en contexte hospitalier créole risquant d’induire des réponses normalisées (ne doit-on pas relativiser par exemple la forte fréquence déclarée de l’usage systématique du préservatif, au coeur d’une épidémie pourtant dynamique ?) ; enfin, une certaine hétéro-normativité dans la méthode d’analyse (on peut s’étonner du choix de considérer comme "hétérosexuels" des hommes et des femmes se déclarant bisexuels au motif qu’ils n’ont pas eu de rapports homosexuels dans les 12 derniers mois, quand l’enquête montre pourtant l’altération de la sexualité du fait de l’infection par le VIH). Pour autant, les résultats présentés sont extrêmement précieux et nous amènent à tirer des conclusions au niveau de la prévention et de la prise en charge de l’épidémie.

Ces données plaident pour une prévention en population générale, mais aussi ciblée pour des publics souvent oubliés (personnes de plus de cinquante ans, personnes de nationalité étrangère, personnes précaires et isolées) ; les résultats incitent aussi à une prévention différenciée pour la Guyane et Saint-Martin. Un tel travail semble avoir été initié ces deux dernières années par les acteurs locaux d’une part, et par l’INPES d’autre part, qui a diligenté la réalisation de courts-métrages plus adaptés pour les DOM. Mais des campagnes de proximité pour aller au devant des populations isolées semblent nécessaires.

Parallèlement, les difficultés de suivi et de mise sous traitement renvoient peut-être à la nécessité de mettre en place, ou de poursuivre, des techniques de DOT (direct observed treatment) telles qu’elles ont pu être réalisées notamment en Haïti. Si les systèmes d’aide à la prise de traitement à domicile, mis en place pour certains patients, existent tout en étant très coûteux, ils ne sont pas adaptés aux patients désocialisés. Ici, l’absence d’organisations non gouvernementales (ONG) agissant directement sur le terrain de la précarité est peut-être à déplorer. Le fait que ces départements soient français ne les exempte pas de la misère, et l’expérience de certaines ONG pourrait peut-être être profitable, face aux limites des associations locales.

Encore une fois, l’aide de l’Etat dans ce secteur reste insuffisante. D’une part, auprès des services existants qui se plaignent de manquer de moyens et de personnels ; d’autre part, pour la mise en place de structures spécifiques pour la prise en charge de patients âgés, désocialisés ou en addiction notamment, et enfin pour lever les freins existant dans la régularisation des étrangers1.

Chez les personnes atteintes, un soutien tout particulier semble être à fournir ou poursuivre, pour les aider à mieux vivre leur séropositivité du fait de la solitude et de l’isolement dans lesquels elles se trouvent, et ce particulièrement chez les personnes de plus de cinquante ans, chez celles ayant une relation de couple récente, occasionnelle, ou n’en ayant pas, afin de les aider dans l’apprentissage de l’usage systématique du préservatif et éventuellement du partage de l’information sur le statut sérologique.
Enfin, les femmes, et a fortiori les Haïtiennes, sont victimes non seulement de l’infection, mais aussi de leur précarité plus grande et de leur statut sexuel. Un effort de prévention conjoint auprès d’elles et des hommes qui les accompagnent pourrait être profitablement poursuivi.



1 - Onusida
Le point sur l’épidémie de sida : décembre 2005
2 - Severe P, Leger P, Macarthur C, et al.
"Antiretroviral Therapy in a Thousand Patients with AIDS in Haiti"
NEJM, 353 (22), 2325-2334
3 - Constations issues de notre propre recherche menée de 2003 à 2005 sur la construction de la relation de soins autour du VIH/sida dans les hôpitaux des Antilles françaises, financée par l’ANRS.
4 - Bardinet F
"Le sida sans métaphores en Guadeloupe et à Saint-Martin"
Dérades, Revue caribéenne d’études et d’échanges, 2004, n° 11