Revue
critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites
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n°125 - janvier 06
Stéphane Lévy
Service d'hépato-gastroentérologie, Hôpital
Gouin (Clichy)
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Risk factors for hepatitis C virus
transmission to health care workers after occupational
exposure : a European case-control study |
Il n'existe pas de traitement préventif de la transmission du virus de l'hépatite C (VHC) après exposition accidentelle d'un soignant avec un liquide biologique d'un sujet ayant une hépatite C. Les facteurs de risque de transmission sont donc importants à connaître ; les résultats d'une étude européenne permettent de mieux cibler les éléments de surveillance après accident d'exposition au sang.
Selon une évaluation récente de l’OMS dans les pays en développement, 40% des infections par le virus de l’hépatite C (VHC) chez les soignants seraient attribuables à un accident d’exposition au sang ; dans les pays développés, cette proportion serait de 8 à 27%1. Dans ce groupe "professionnel", le risque de transmission du VHC est mal évalué et varie, selon les études, de 0 à plus de 10% par exposition accidentelle. Cette fourchette large peut s’expliquer par l’hétérogénéité des groupes étudiés et des méthodologies employées, par les différents modes de pénétration du VHC du patient source vers le soignant (sang ou autres liquides biologiques) et de données virologiques (pas toujours disponibles) comme la charge virale.
La prévention de cette transmission est fondamentale car il n’existe pas de moyen thérapeutique de prévenir l’infection VHC après exposition (un traitement antiviral précoce au moment de l’hépatite aiguë est par contre recommandé).
Yazdan Yazdanpanah et ses collaborateurs ont donc tenté d’identifier les facteurs de transmission du VHC après accident d’exposition avec un patient infecté par le VHC afin de cibler et de renforcer le suivi d’un sujet exposé et de proposer rapidement un traitement anti-viral lorsque la contamination est documentée.Première étude cas-témoinCette étude cas-témoin multicentrique européenne dans 5 centres a analysé 60 cas et 204 sujets témoins. Les inclusions et déclarations de cas ont eu lieu entre 1991 et 2002, par volontariat. Les 60 cas étaient des membres du personnel soignant - séronégatifs pour le VHC avant exposition - ayant eu un contact sanguin ou avec un fluide corporel d’un sujet infecté par le VHC (anti-VHC positif) et ayant séroconverti pour le VHC dans les 6 mois après exposition. Les sujets du groupe contrôle avaient eu le même type d’exposition mais sans avoir été contaminés (anti-VHC négatif dans les 6 mois après l’exposition). Quatre sujets témoins étaient exigés pour chaque cas déclaré d’infection par centre.
Plus de la moitié des patients inclus étaient français (35/60). Les cas déclarés étaient plus fréquents jusqu’à 1995, pour décroître entre 1996 et 1997 puis rester stables jusqu’en 2001. Lorsque les informations du questionnaire standardisé n’étaient pas disponibles, une analyse rétrospective du dossier médical était faite. Des données détaillées étaient relevées sur le mode d’exposition.Une contamination avec une aiguille creuse représentait la majorité des cas (95%). Tous les cas de l’étude ont été exposés à une piqûre percutanée, contre 83,8% dans le groupe contrôle. Les différences entre les 2 groupes étaient significatives pour les données suivantes: âge plus vieux des sujets témoins (38 versus 35 ans) et plus souvent de sexe masculin (30 versus 18,6%).
En analyse univariée, le risque était significativement plus élevé lorsqu’était utilisée une aiguille creuse, dans une artère ou une veine, avec une piqûre septique profonde. Il n’y avait pas de différence pour l’utilisation de gants, ni pour le statut VIH et VHB du patient source.
Le risque de transmission était 11 fois plus important si la charge virale était supérieure à 6 log copies/ml que lorsque celle-ci était inférieure à 4 log copies/ml (P=0,04).
En analyse multivariée, les 3 facteurs associés à un risque de transmission du VHC plus important étaient: l’utilisation d’une aiguille creuse, la sévérité de la blessure (superficielle/moyenne ou profonde) et le sexe masculin du soignant.Facteurs de risqueIl s’agit là de la première étude cas-témoin qui documente clairement ces facteurs de risque, qui n’étaient jusque là que suspectés ou extrapolés à partir de données connues pour la transmission du VIH en particulier. L’augmentation significative du risque lié à la profondeur de la blessure ou l’utilisation d’une aiguille creuse (liée possiblement à une charge infectante plus importante) n’est donc pas une surprise. Un risque augmenté lié à la charge virale avait été suggéré par Germanaud J et al.2. Dans une étude prospective observationnelle de 55 centres italiens, le risque était corrélé à la profondeur de la piqûre, au type d’aiguille (creuse) mais aussi au statut HIV du patient (risque de transmission 0,31% dans cette étude)3.
Certains facteurs de risque virologique de transmission du VHC lors d’une piqûre accidentelle sont suspectés depuis longtemps parce qu’ils obéissent à la même logique que le risque de transmission par transfusion: plus la charge virale est élevée, plus le risque est grand (ceci a été en particulier démontré pour le risque de transmission du VHC de la mère à son enfant).Le risque plus élevé chez les hommes que chez les femmes est plus intrigant. Les auteurs rappellent que ce même "sur-risque" lié au sexe apparaissait déjà dans certaines études en cas de contamination transfusionnelle ou bien lors des hémodialyses. Le risque de passage à la chronicité après une infection aiguë est aussi plus important chez l’homme. Un facteur génétique et/ou hormonal n’est pas évoqué par les auteurs.
Recommandations européennes de préventionDans la discussion, les auteurs analysent les biais de leur étude : la collection des données étant rétrospective (essentiellement pour des datas objectives : données virologiques ou biochimiques), il existait une possibilité théorique d’une mauvaise classification de la sévérité de la blessure ; mais les données concernant le soignant et le patient source étaient renseignées par le même médecin et sur le même registre, le plus souvent le jour de l’accident. La sévérité de la piqûre était donc estimée avant de connaître le futur statut du patient (cas ou contrôle). Par ailleurs, il y avait moins de sujets témoins que prévu initialement, le rapport cas/contrôle étant inférieur à 4 pour 1 (204 pour 60).
On regrettera par ailleurs l’absence de disponibilité de l’ARN des sujets sources et des sujets témoins, et l’impossibilité de préciser le risque liés à d’autres liquides biologiques que le sang (sous-groupe trop petit).Un programme de prévention des accidents d’exposition du personnel soignant passe par des rappels réguliers des modes de contamination et moyens de prévention car, dans certains centres, il existe une augmentation régulière des cas4 et le risque d’accident d’exposition semble d’autant plus élevé que le personnel est récent5.
Enfin, notons que, depuis l’acceptation de ce manuscrit pour publication, des recommandations européennes, auxquelles ont participé certains des auteurs, ont été publiées pour rappeler la stratégie après piqûre septique avec un patient contaminé par le VHC ou le VHB6.
1 - Prüss-Üstün A, Rapiti E, Hutin Y
"Sharps injuries : global burden of disease from sharps injuries to health-care workers"
Geneva, World Health Organization. 2003 ;
http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/en/sharps.pdf
2 - Germanaud J, Causse X, Dhumeaux D
"Transmission de l’hépatite C lors de piqûre accidentelles. Evaluation du risque"
Presse Med, 1994, 23, 1078-82
3 - De Carli G, Puro V, Ippolito G
"Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV Group. Risk of hepatitis C virus transmission following percutaneous exposure in healthcare workers"
Infection. 2003, 31 Suppl 2, 22-7
4 - Oh HS, Yi SE, Choe KW
"Epidemiological characteristics of occupational blood exposures of healthcare workers in a university hospital in South Korea for 10 years"
J Hosp Infect., 2005, 60(3), 269-75
5 - Dement JM, Epling C, Ostbye T, et al.
"Blood and body fluid exposure risks among health care workers : results from the Duke Health and Safety Surveillance System"
Am J Ind Med., 2004, 46(6), 637-48
6 - Puro V, De Carli G, Cicalini S, et al.
"European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus"
Euro Surveillance 2005, 10(10) [Epub ahead of print]