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n°124 - novembre/décembre 05

 


VIH - PRIMO-INFECTION

Rakai : transmission accrue lors de la primo-infection

 

Loïc Desquilbet

Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (Baltimore)Inserm-Ined U569, Hôpital de Bicêtre (Le Kremlin-Bicêtre)

 






Rates of HIV-1 transmission per coital act, by stage of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda
Wawer M.J., Gray R.H., Sewankambo N.K., Serwadda D., Li X., Laeyendecker O., Kiwanuka N., Kigozi G., Kiddugavu M., Lutalo T., Nalugoda F., Wabwire-Mangen F., Meehan M.P., Quinn T.C.
J Infect Dis, 2005, 191(9), 1391-3

Une étude menée en Ouganda montre que le risque de transmission du VIH lors d'un rapport sexuel est beaucoup plus élevé durant la phase de primo-infection que durant la phase chronique de l'infection. Nouvel argumentaire pour un plaidoyer de santé publique en faveur des diagnostics précoces.

 

Le principal objectif de cet article est d’estimer le taux de transmission du VIH en fonction du stade de la maladie VIH dans la région de Rakai, en Ouganda. Les sujets, âgés de 15 à 59 ans, proviennent d’un essai randomisé conduit dans cette région, où prédominent les virus VIH de sous-types A et D1. L’objectif de cet essai était d’évaluer l’impact des traitements des infections sexuellement transmissibles (IST) sur l’incidence du VIH. Les sujets ont été inclus dans l’essai entre 1994 et 1999 (période pendant laquelle les traitements antirétroviraux n’étaient pas disponibles en Ouganda) ; ils étaient interrogés à domicile tous les 10 mois pendant 40 mois. Les informations recueillies comportaient entre autres des données sur l’état de santé, des données sociodémographiques, et comportementales (dont le nombre et le type de partenaires, l’utilisation du préservatif ainsi que le nombre de rapports sexuels par jour, semaine et mois). Au cours des visites, des prélèvements sanguins étaient effectués.

Couples sérodiscordants

Les auteurs ont identifié 414 couples sérodiscordants au cours de leur suivi dans l’essai, selon deux profils : des couples dont les deux partenaires étaient non infectés par le VIH à l’entrée dans l’essai et dont l’un au moins des deux devenait séropositif pour le VIH (VIH+) au cours du suivi, ou bien des couples qui étaient sérodiscordants pour le VIH dès l’entrée dans l’essai. Parmi ces 414 couples, 179 couples ont été exclus de l’analyse : 175 couples dont le partenaire non infecté déclarait être polygame, et 4 couples dont les partenaires devenaient tous deux VIH+ au cours du suivi, mais pour lesquels l’analyse phylogénique révélait deux virus non identiques.

Parmi les partenaires des 235 couples retenus pour l’étude, aucun n’avait rapporté de rapports homosexuels, de rapports anaux, de transfusion sanguine, ou d’utilisation de drogues injectables. Ces 235 couples ont été séparés en trois groupes : les couples séronégatifs dont l’un au moins des deux partenaires devenait VIH+ au cours du suivi (couple "à partenaire index incident", n=23), les couples dont un partenaire était VIH+ dès l’entrée dans l’essai et ne décédait pas au cours du suivi (couples "à partenaire index prévalent", n=161), et les couples dont un partenaire était VIH+ dès l’entrée dans l’essai et décédait au cours du suivi (couples "à partenaire index au stade avancé", n=51). La charge virale médiane des 23 partenaires index incidents, mesurée en moyenne 5 mois après la séroconversion, était de 30000 copies/ml (4,48 log10 copies/ml); celle des 161 partenaires index prévalents était de 10300 copies/ml (4,01 log10 copies/ml) à l’entrée dans l’essai, et de 15000 copies/ml (4,18 log10 copies/ml) à 30 mois de suivi ; celle des 51 partenaires index au stade avancé était de 112600 copies/ml (5,05 log10 copies/ml) en moyenne 5 mois avant le décès.

Transmissions

Les auteurs ont montré que parmi les 23 couples séronégatifs à l’inclusion, 13 couples ont vu les deux partenaires séroconvertir au cours du suivi (les 10 autres couples étaient par conséquent sérodiscordants pour le VIH jusqu’à la fin du suivi) ; les auteurs considèrent alors que le partenaire ayant rapporté avoir eu des rapports hors du couple est le partenaire infecté index à l’origine d’une transmission dans le couple. De façon intéressante, 10 parmi ces 13 séroconversions ont eu lieu dans la même fenêtre de 10 mois que la séroconversion du partenaire index incident, ce qui signifie en d’autres termes que les deux partenaires du même couple ont été infectés entre deux visites de suivi, représentant ainsi des transmissions en phase précoce de la maladie (dans les cinq premiers mois suivant l’infection du premier partenaire selon les hypothèses des auteurs, et obligatoirement dans les dix premiers mois au maximum suivant l’infection du partenaire index incident). En rapportant le nombre de ces transmissions (n=10) sur le nombre de rapports sexuels rapportés au cours de la même période des 5 premiers mois suivant la séroconversion du partenaire index incident (n=1 221), l’estimation du taux de transmission était de 0,0082 transmission par rapport sexuel (IC95% [0,0039-0,0150]). Les taux de transmission au cours des 6-15 mois (n=2 transmissions) et des 16-35 mois (n=1 transmission) suivant la séroconversion du premier partenaire ont été estimés à respectivement 0,0015 (IC95% [0,0002-0,0055]) et 0,0010 (IC95% [<0,0001-0,0054]) (voir figure 1).
Parmi les 161 couples à partenaire index prévalent, 36 transmissions du VIH ont eu lieu pour un total de 48525 rapports sexuels durant les 40 mois de suivi, conduisant à un taux de transmission moyen de 0,0007 (IC95% [0,0006-0,0011]) durant la phase chronique de la maladie.
Parmi les 51 couples à partenaire index au stade avancé, 19 transmissions du VIH ont eu lieu pour un total de 6102 rapports sexuels. Les taux de transmission étaient estimés à 0,0014 (IC95% [0,0002-0,0050]), 0,0032 (IC95% [0,0015-0,0061]) et 0,0043 (IC95% [0,0018-0,0084]) respectivement au cours des périodes précédant le décès de 26-35 mois, 16-25 mois et 6-15 mois.

A l’aide d’un modèle de Poisson multivarié, les auteurs ont montré que l’âge (plu ou moins de 30 ans), la présence d’ulcère génital, la charge virale VIH dans le plasma, ainsi que le stade de la maladie augmentaient de façon indépendante le risque de transmission (P<0,05). Aucune association significative n’avait été observée entre la transmission du VIH et le sexe du partenaire, la circoncision chez les partenaires masculins, le stade clinique sida, la présence de symptômes de dysurie, ou d’IST. Aucune association n’avait été observée avec l’utilisation du préservatif; cependant, moins de 20% des sujets avaient rapporté une utilisation occasionnelle du préservatif, et aucun des 235 couples n’avait rapporté une utilisation systématique.

 

Primo-infection

Cette étude montre que le taux de transmission du VIH semble être multiplié par un facteur supérieur à 10 durant les 5 premiers mois suivant la contamination (période de primo-infection2) par rapport à la phase chronique de la maladie (0,0082 versus 0,0007 par rapport sexuel, respectivement) ; ce taux s’élevait cependant à 0,02 par rapport sexuel (soit 1 transmission sur 50 rapports sexuels) en faisant l’hypothèse que les 10 transmissions du VIH observées parmi les couples à partenaire incident s’étaient déroulées dans les deux premiers mois suivant la contamination.

Dans la région de Rakai, chez des sujets en phase chronique de la maladie, deux études ont précédemment montré une augmentation du risque de transmission hétérosexuelle du VIH lorsque le niveau de la charge virale VIH dans le sang était élevé3,4. Par ailleurs, Chakraborty et coll. ont modélisé le taux de transmission du VIH de l’homme vers la femme en fonction du niveau de charge virale contenu dans le liquide séminal, et ont montré une augmentation exponentielle du taux lorsque cette charge virale augmentait5. Après avoir vérifié dans leurs données que la dynamique de la charge virale dans le sang était relativement similaire à celle dans le liquide séminal, Pilcher et coll. ont utilisé le modèle de Chakraborty et coll., et ont pu montrer une multiplication du risque de transmission de l’homme vers la femme par un facteur de 8-10 durant la phase de primo-infection par rapport à la phase chronique, en raison du niveau élevé de la charge virale dans le sang durant cette période6. Par conséquent, l’étude de Wawer et coll. portant sur des données recueillies prospectivement sur une période de 40 mois confirme de façon très intéressante les résultats de Pilcher et coll.
Dès 1994, l’équipe de Jacquez avait proposé l’hypothèse selon laquelle la transmission du VIH durant la phase de primo-infection avait joué un grand rôle dans l’augmentation très rapide du nombre de séroconversions dans les années 1980 aux Etats-Unis7. Aujourd’hui, l’accumulation du nombre d’études rapportant un risque de transmission bien plus important durant la phase de primo-infection par rapport à la phase chronique8 est tel qu’il est désormais plus que nécessaire de repérer davantage les sujets se trouvant en phase de primo-infection.
Aujourd’hui, les contaminations récentes sont rarement repérées par le personnel médical9, et ce pour au moins deux raisons. Tout d’abord, dans 10 à 60% des cas, la primo-infection est asymptomatique10. Lorsqu’elle est symptomatique, les symptômes ne sont pas spécifiques au VIH (symptômes les plus fréquents : fièvre, fatigue rash, pharyngite, myalgie). Afin de repérer davantage de sujets en phase de primo-infection, Pilcher et coll. ont récemment publié un algorithme permettant de repérer les infections récentes11: (1) un test VIH moins sensible que les tests standards permet de repérer les infections récentes (ce test devient positif pour le VIH en moyenne 170 jours après que le test VIH standard devient positif) ; (2) une quantification ultrasensible de la charge virale permet de repérer les infections très récentes, lorsque les tests standards fournissent encore des résultats négatifs ou indéterminés.

Après avoir repéré les sujets en phase de primo-infection, plusieurs stratégies (non exclusives) peuvent permettre de diminuer le risque de transmission : (1) renforcer le discours en faveur de l’utilisation du préservatif durant cette période compte tenu du risque très important de transmission du VIH ; (2) rechercher la présence d’IST dans la mesure où les IST semble accroître le risque de transmission du VIH12, particulièrement en phase de primo-infection13; (3) considérer l’initiation d’un traitement antirétroviral hautement actif réduisant fortement la charge virale dans des délais courts, et, par conséquent, réduisant le risque de transmission du VIH14. Cependant, l’initiation d’un traitement antirétroviral durant la phase de primo-infection est aujourd’hui encore controversée15,16, compte tenu de la présence non négligeable d’effets indésirables17 et de l’apparition de résistances en cas de mauvaise observance18.
D’un point de vue de santé publique, il semble donc nécessaire qu’il y ait une réelle prise de conscience de la part des pouvoirs publics quant à l’importance du diagnostic du VIH dans les premiers mois suivant la contamination. S’il n’effectue pas un test VIH dans les premiers mois suivant un comportement sexuel à risque (sachant cependant que les tests VIH ELISA de routine restent négatifs durant le premier mois suivant la contamination19), le sujet qui ne se sait pas infecté expose durant cette phase ses partenaires à un risque très important de transmission du VIH.



1 - Harris ME, Serwadda D, Sewankambo N et al.
"Among 46 near full length HIV type 1 genome sequences from Rakai District, Uganda, subtype D and AD recombinants predominate"
AIDS Res Hum Retroviruses 2002,18, 1281-1290
2 - Kassutto S, Rosenberg ES.
"Primary HIV type 1 infection"
CID, 2004,38, 1447-1453
3 - Gray RH, Wawer MJ, Brookmeyer R, et al.
"Probability of HIV-1 transmission per coital act in monogamous, heterosexual, HIV-1-discordant couples in Rakai, Uganda"
Lancet, 2001,357, 1149-1153
4 - Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al.
"Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group"
NEJM, 2000,342, 921-929
5 - Chakraborty H, Sen PK, Helms RW, et al.
"Viral burden in genital secretions determines male-to-female sexual transmission of HIV-1: a probabilistic empiric model"
AIDS, 2001,15,621-627
6 - Lindback S, Karlsson AC, Mittler J, et al.
"Viral dynamics in primary HIV-1 infection. Karolinska Institutet Primary HIV Infection Study Group"
AIDS, 2000,14, 2283-2291
7 - Jacquez JA, Koopman JS, Simon CP, Longini IM,
"Role of the primary infection in epidemics of HIV infection in gay cohorts"
JAIDS, 1994, 7, 1169-1184
8 - Xiridou M, Geskus R, de Wit J, Coutinho R, Kretzschmar M.
"Primary HIV infection as source of HIV transmission within steady and casual partnerships among homosexual men"
AIDS, 2004,18, 1311-1320
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"Infrequent diagnosis of primary human immunodeficiency virus infection : missed opportunities in acute care settings"
Arch Intern Med, 2003,163, 2097-2100
10 - Kahn JO, Walker BD.
"Acute human immunodeficiency virus type 1 infection"
NEJM, 1998,339, 33-39
11 - Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al.
"Detection of acute infections during HIV testing in North Carolina"
NEJM, 2005, 352, 1873-1883
12 - Galvin SR, Cohen MS.
"The role of sexually transmitted diseases in HIV transmission"
Nat Rev Microbiol, 2004,2, 33-42
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"Transmission of HIV-1 during primary infection : relationship to sexual risk and sexually transmitted infections"
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14 - Castilla J, Del Romero J, Hernando V, Marincovich B, Garcia S, Rodriguez C.
"Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV"
JAIDS, 2005,40, 96-101
15 - Smith DE, Walker BD, Cooper DA, Rosenberg ES, Kaldor JM.
"Is antiretroviral treatment of primary HIV infection clinically justified on the basis of current evidence ?"
AIDS, 2004,18,709-718
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"Does transient HAART during primary HIV-1 infection lower the virological set-point ?"
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