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n°123 - septembre/octobre

 


Rio de janeiro / 24-25 juillet 2005

Circoncision et transmission du VIH : protéger, mais de quoi ?

 

Gilles Pialoux

Pistes (Paris)

Tuna Lukiana

Service des maladies infectieuses,Hôpital Tenon (Paris)








 

 

Dès 1987, l’hypothèse d’un rôle protecteur de la circoncision vis-à-vis de la transmission du VIH a été évoquée. Notamment pour tenter d’expliquer les variations de prévalence du VIH en Afrique, lorsqu’on compare les zones au sud du Sahara, l’Afrique de l’Ouest et l’Afrique du Nord, régions où l’on a à la fois un taux d’infection qui reste stable et une large pratique de la circoncision.
Depuis cette date, une trentaine d’études (cas-témoins ou transversales) ont tenté d’établir un lien entre circoncision et baisse du taux de transmission par le VIH1. En 2000, une méta-analyse a confirmé que la plupart de ces études montrait une baisse de prévalence, plus rarement une baisse d’incidence, des infections à VIH chez les hommes hétérosexuels circoncis2.

Effet protecteur

Dans un tel contexte, les résultats de l’essai "Orange Farm" piloté par Bertrand Auvert et financé par l’ANRS en Afrique du Sud étaient très attendus. Les premiers résultats disponibles ont été présentés en juillet par l’ANRS et l’Inserm à la conférence de l’IAS à Rio. L’essai ANRS 12653 a été mené dans un district urbain d’Afrique du Sud particulièrement concerné par le VIH, avec une prévalence de 31,6% chez les femmes. Il s’agit d’un essai contrôlé, portant sur 3035 participants de sexe masculin âgés de 18 à 24 ans non circoncis avant l’étude, en bonne santé, et ayant signé un consentement éclairé. Ces volontaires ont été randomisés pour être circoncis à l’entrée de l’étude (n=1590) ou pour se voir proposer une circoncision à la fin de l’étude (n=1538).
Le suivi prévu était de 21 mois, avec en pratique un suivi moyen de 17,9 mois. L’étude a en effet été arrêtée prématurément au vu des résultats des analyses intermédiaires. Les volontaires des deux groupes avaient reçu des conseils de prévention avec distribution de préservatifs ; un auto-questionnaire a été recueilli à chaque visite (M3, M12 et M21).
Au moment de l’analyse intermédiaire, 18 volontaires étaient contaminés dans le bras de randomisation où il y avait circoncision initiale, contre 51 dans le groupe contrôle non initialement circoncis. Le risque relatif non ajusté d’être contaminé avec la circoncision par rapport au groupe contrôle était de 0,35 (IC 95% [0,49;1,23]) pour 100 patients-année (P=0,00013). En d’autres termes, cet essai montre que la circoncision exerce une protection de 65% vis-à-vis de la contamination par le VIH, avec 6,5 nouvelles contaminations évitées grâce à elle - ce qui est plutôt au-dessus des valeurs qu’avait données la méta-analyse d’Hélène Weiss : 42% (34-54%). Ce risque relatif était par ailleurs inchangé en analyse multivariée prenant en compte différents facteurs tels que l’âge, la religion, l’appartenance à un groupe ethnique, la consommation d’alcool ou la période de recrutement, le statut marital, l’utilisation de préservatif, le nombre de partenaires sexuels ou le nombre de contacts sexuels (RR=0,33).
C’est à la lumière de ces résultats que le comité indépendant de l’essai ANRS 1265 a décidé l’interruption de l’étude et recommandé la circoncision pour le groupe contrôle.

Des limites évidentes

Au-delà des résultats, l’étude ANRS de Bertrand Auvert et collaborateurs apporte un certain nombre de confirmations - et soulève autant de questions physiopathologiques, politiques, économiques, voire éthiques.
Première question : celle des mécanismes qui pourraient expliquer un lien entre circoncision et réduction de la transmission du VIH dans les rapports hétérosexuels. Parmi les explications possibles, fournies par Bertrand Aubert lui-même lors de la conférence de presse à Rio, figure la modification des comportements sexuels, et la modification à la baisse des cofacteurs, en particulier d’autres infections sexuellement transmissibles4. Ce point est en contradiction avec des données préalablement publiées5 où la circoncision semblait n’avoir aucun impact sur les autres infections sexuellement transmissibles - ce qui confirmerait que les modifications de comportement n’expliqueraient pas à elles seules les résultats en faveur de la circoncision. Autre mécanisme évoqué: la modification de la surface du gland par la circoncision. Cette modification induirait une baisse de la densité des cellules de Langerhans qui sont des cellules cibles du VIH. Reste que cette hypothèse doit s’accorder avec la durée de suivi relativement courte de 17,9 mois.
Enfin, une question est récurrente dans le dossier difficile des liens entre circoncision et contamination par le VIH : disposons-nous de suffisamment d’éléments scientifiques pour inclure la circoncision dans des études interventionnelles associant la lutte contre les facteurs de risque associés de transmission du VIH, la promotion et l’utilisation du préservatif, et la réduction des comportements à risque ? Les résultats de deux essais en cours en Ouganda et au Kenya, financés par le NIH, seront nécessaires pour préciser la relation entre circoncision et VIH dans différents contextes sociaux et culturels.
Enfin, s’il est indiscutable que cette étude marque une avancée, depuis 1987, dans les liens statistiques entre circoncision et contamination par le VIH, elle a toutefois représenté un investissement financier non négligeable au regard des difficultés de la prévention en Afrique (1 million d’euros...). Surtout, une valeur "p" hautement significative sur le plan statistique l’est-elle pour autant forcément en termes de politique sanitaire ? Comme le souligne le communiqué de presse que l’OMS et l’Onusida ont publié sur ces résultats à l’IAS6, un effet statistiquement protecteur ne suffit pas pour faire de la circoncision une stratégie de prévention ; "s’il était confirmé que la circoncision constitue une intervention efficace pour réduire le risque de contracter le VIH, cela ne signifiera pas que les hommes seront protégés de l’infection à VIH au cours de rapports sexuels par le biais de la seule circoncision. De même, la circoncision masculine n’offre pas aux partenaires sexuels une protection contre l’infection à VIH. Il sera donc essentiel qu’elle fasse partie d’un ensemble complet de mesures de prévention, comprenant l’usage correct et constant du préservatif, le changement de comportement, et le conseil et le test volontaires". L’Onusida et l’OMS considèrent donc qu’il "est prématuré de recommander la circoncision des hommes comme partie intégrante des programmes de prévention contre le VIH".



1 - Lagarde E
"Circoncision et transmission du VIH : une étude indienne, une de plus ?"
Transcriptases, 2004, n° 115
2 - Weiss HA, Quigley MA, Hayes RJ
"Male circumcision and risk of HIV infection in sub-Saharan Africa : a systematic review and meta-analysis"
AIDS, 2000, 14(15), 2361-2370
3 - Auvert B, Puren A, Taljaard D, Lagarde E, Sitta R, Tambekou J
"Impact of male circumcision on the female-to-male transmission of HIV"
TuOa0402, 3rd International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Rio de Janeiro, 24-27 juillet 2005
4 - Joint IAS/ANRS Press Conference on the Results of an ANRS SponsoredStudy on the Effects of Male Circumcision on HIV Transmission, 26/7/2005
3rd International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Rio de Janeiro, 24-27 juillet 2005
5 - Reynolds SJ, Shepherd ME, Risbud AR, et al.
"Male circumcision and risk of HIV-1 and other sexually transmitted infections in India"
Lancet, 2004, 363 (9414), 1039-40
6 - OMS, Onusida
"Déclaration sur les résultats de l’essai concernant la circoncision masculine et le VIH", 26/7/2005
3rd International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Rio de Janeiro, 24-27 juillet 2005