TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur
www.vih.org


n°122 - mai/juin 05

 


VIH – MORTALITE

Décès liés au VIH : les enseignements de l'enquête "Mortalité 2000"

 

Christine Larsen

Institut de veille sanitaire (Saint-Maurice)

 






Causes of death among human immunodeficiency virus(HIV)-infected adults in the era of potent antiretroviral therapy : emerging role of hepatitis and cancers, peristent role of AIDS
Lewden C., Salmon D., Morlat P., Bevilacqua S., Jougla E., Bonnet F., Heripret L., Costagliola D., May T., Chêne G. et le groupe Mortalité 2000
Int J Epidemiol., 2005, 34, 121-30

Les résultats de Mortalité 2000 parus dans International Journal of Epidemiology montrent que les causes de mortalité chez les personnes atteintes par le VIH se sont diversifiées dans l'ère post-Haart. D'où l'importance de la prise en charge des coinfections (VHC-VHB), l'importance de la prise en charge des consommations de tabac et d'alcool, mais aussi l'urgence d'une amélioration de l'accès au dépistage et aux soins.

 

Avec l’utilisation des associations antirétrovirales puissantes (Haart) ayant contribué à la diminution de la mortalité liée à l’infection à VIH, les causes de décès chez les personnes atteintes par le VIH se sont diversifiées. Ainsi, des effets secondaires délétères à long terme des antirétroviraux (dyslipidémie, par exemple) peuvent se manifester, et des résistances multiples se développer, conduisant à des impasses thérapeutiques. Avec l’accroissement de l’espérance de vie des personnes séropositives, la comorbidité des affections associées, telles que les infections par les virus des hépatites B et C, se manifeste. Il devient dès lors nécessaire d’en évaluer l’impact sur la mortalité. Or, si les décès des cas de sida sont déclarés dans le cadre de la déclaration obligatoire de sida (15 à 25% de sous déclaration), la cause du décès n’est pas recueillie.
Charlotte Lewden et al. présentent les résultats de l’étude prospective française Mortalité 2000 qui a recueilli durant l’année 2000, dans les services spécialisés, les causes de décès chez les personnes séropositives prises en charge, ainsi que des données sur l’infection à VIH et les facteurs associés de comorbidité. Sur les 185 unités participantes, 964 décès ont été observés. Le sida reste la cause de décès la plus fréquente (47%), le lymphome malin non-hodgkinien étant la pathologie la plus souvent en cause (23%). Pour 20% des personnes décédées de sida, le diagnostic d’infection à VIH était connu depuis moins de six mois.

Les autres causes de décès sont des cancers non classant sida et non liés aux hépatites B et C (11%), puis les hépatites C (9%) et B (2%), les atteintes cardio-vasculaires (7%), les infections bactériennes (6%), le suicide (4%) et les effets secondaires des antirétroviraux (1%). Les personnes décédées de cancers non liés au sida sont 72% à être fumeurs, et parmi ceux décédés d’hépatites, 54% sont des consommateurs excessifs d’alcool. Si l’on compare avec la situation en 1992, les patients séropositifs meurent plus vieux, avec un taux de CD4/mm3 plus élevé. Cependant, ils meurent toujours jeunes (âge médian: 41 ans) et 33% d’entre eux dans un dénuement socio-économique réel (absence d’assurance maladie, d’emploi, ou de logement, revenus inférieurs à 535 euros/mois ou situation irrégulière).

Améliorer la survie

Il y a peu de données sur les causes de mortalité dans l’ère post-Haart, et Mortalité 2000 apporte des informations essentielles à prendre en compte pour améliorer la survie des patients séropositifs. Si les cancers liés au sida (lymphomes non-hodgkiniens, sarcome de Kaposi, cancer du col utérin) sont responsables d’un tiers des décès par sida dans cette enquête, ils représentaient 20% des pathologies inaugurales de sida déclarées entre 1996 et 2000 chez les patients traités pour leur infection à VIH au moment du diagnostic [données InVS]. Encore trop peu d’études ont décrit chez les patients séropositifs la prise en charge, le pronostic et les facteurs associés à ces cancers.

L’enquête Mortalité 2000 confirme la morbidité des coinfections par les virus des hépatites B et C qui sont responsables de plus d’un décès sur 5 parmi les causes de décès non liées au sida. Cette mortalité touche principalement les usagers de drogues, et majoritairement des personnes séropositives non atteintes de sida. Or, en 2004 en France, la prévalence estimée des coinfections VIH et virus des hépatites reste élevée1, notamment pour le VHC (24,3%), et elle est prépondérante (93%) parmi les usagers de drogues. Les résultats de mortalité liée aux hépatites nous rappellent la nécessité du dépistage précoce de leur forme chronique et de leur impact sur le foie. Cette prise en charge doit naturellement inclure leur traitement2 qui, en retardant ou interrompant l’évolution vers les formes sévères, réduira l’impact sur la mortalité.

Prendre en charge les facteurs associés

Cette étude rappelle également l’importance de la prise en charge des facteurs associés à la morbidité que sont l’alcool et le tabac. En effet, plus de la moitié des personnes qui décèdent de leur hépatite sont consommateurs excessifs d’alcool et fumeurs, et la majorité des patients décédés par cancer non lié au sida et aux hépatites virales B et C sont également fumeurs.
Enfin, cette enquête montre les conséquences du retard au dépistage et à la prise en charge de l’infection à VIH sur la survie des patients, en particulier ceux dont la situation socio-économique est particulièrement vulnérable. Parmi les décès par sida, 18% des patients avaient un diagnostic d’infection à VIH qui datait de moins de six mois, et ils étaient pour un tiers d’entre eux nés hors de France. Or la moitié des personnes chez qui un diagnostic de sida a été posé en France en 2003 ignoraient leur séropositivé VIH3, cette méconnaissance étant plus fréquente chez les personnes de nationalité d’un pays d’Afrique sub-saharienne que chez les personnes de nationalité française. Les accès aux soins et au dépistage doivent donc être renforcés, et ce, en dépit des nouvelles règles d’attribution de l’Aide médicale d’Etat qui malheureusement ne les facilitent pas.

Cependant, l’exhaustivité des décès de l’étude est estimée à 69% du total des décès survenus en France en 2000 chez des personnes séropositives Cette estimation est réalisée par la méthode capture-recapture à deux sources avec la base nationale des certificats de décès, en confrontant les discordances des décès entre les deux sources. Or, si la répartition des causes de décès manquants (30%) est similaire à celle des décès inclus dans l’étude, les médecins qui les ont déclarés ne sont habituellement pas impliqués dans le suivi de patients séropositifs. Ces patients pourraient présenter des spécificités particulières à ne pas négliger dans la prise en charge. Le recrutement élargi aux services non spécialisés dans la prise en charge de l’infection à VIH, que les auteurs se proposent de réaliser lors de la prochaine étude en 2005, devrait en améliorer l’exhaustivité.
Ces données, néanmoins, soulignent l’importance de la détection et de la prise en charge précoce des cancers et des hépatites virales dans la population VIH+. Elles nous rappellent l’urgente nécessité d’améliorer l’accès au dépistage et aux soins de l’infection à VIH pour toute personne, et en particulier pour celles en situation de grande précarité.

Les points clés

En 2000 en France, dans l’ère post-Haart, la cause principale de décès des personnes atteintes par le VIH reste le sida pour 47% des décès. Ces décès sont essentiellement dus au lymphome non hodgkinien et au retard dans le dépistage et la prise en charge de l’infection à VIH.

Les autres principales causes de décès sont le cancer (11%), l’hépatite C (9%) et les maladies cardio-vasculaires (7%) pour lesquelles sont souvent associées des consommations excessives d’alcool ou de tabac.



1 - "Prévalence des coinfections par les virus des hépatites B et C dans la population VIH+, France, juin 2004"
BEH n° 23/2005, 109-112
2 - Alberti A, Clumeck N, Collins S, et al.
"Short statement of the first European consensus conference on the treatment of chronic hepatitis B and C in hiv co-infected patients"
J Hepatol, 2005, 42(5), 615-24
3 - Surveillance du VIH/sida en France. Rapport no 2, données au 31 mars 2004
InVS, mai 2005
http://www.invs.sante.fr/publications/2005/vih_sida_france/vih_sida_france.pdf