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n°120 - février/mars 05

 


Le traitement de l'hépatite C aiguë chez le sujet immunocompétent

 

Stéphane Lévy

Hôpital Gouin (Clichy)

 








 

 

Chez le sujet immunocompétent, l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC), comparée aux autres infections par les virus des hépatites A ou B, a comme caractéristique principale un risque élevé d’évolution vers une hépatite chronique puis vers la cirrhose et ses complications (dont le carcinome hépato-cellulaire). De ce fait, l’indication théorique du traitement antiviral précoce de l’infection aiguë par le VHC fait l’objet d’un consensus1.
A contrario, la possibilité d’une guérison spontanée et probablement définitive (jusqu’à 55% des cas) ne doit pas faire débuter trop tôt un traitement antiviral coûteux responsable de nombreux effets indésirables. Des critères pronostiques de guérison spontanée ont été décrits mais sont le plus souvent inapplicables en pratique clinique (l’évolution plus souvent favorable des hépatites C aiguës symptomatiques avec ictère est actuellement controversée)2.

Le diagnostic de l’infection VHC aiguë est souvent difficile. Après contact contaminant, l’infection aiguë est le plus souvent (70% à 80%) asymptomatique ou ne provoque que des symptômes non spécifiques (syndrome grippal). De plus, le mode principal de contamination actuel (utilisation de drogue intraveineuse) touche une population parfois difficilement accessible aux soins.
Par ailleurs, le diagnostic de l’infection VHC aiguë nécessite une séquence d’événements rarement tous présents : mode (donc date) de contamination identifié, détection sanguine de l’ARN-VHC puis apparition d’anticorps anti-VHC absents sur des prélèvements antérieurs récents, hépatite aiguë biologique (après exclusion de toute autre cause d’hépatite) voire hépatite aiguë histologique compatible avec une origine virale.
De ce fait, la majorité des études thérapeutiques publiées n’ont pu inclure qu’un nombre limité de patients avec des méthodologies souvent hétérogènes: critères diagnostiques de l’hépatite aiguë variés, majorité de contamination post-transfusionnelle le plus souvent, délai variable avant début de traitement et schémas thérapeutiques multiples3,4. La majorité de ces études n’étaient pas contrôlées; seules 5 ont testées l’interféron pégylé (IFN peg).
Les méta-analyses publiées confirment le bénéfice du traitement3. Dans les études récentes, le taux de réponse virologique prolongée (RVP) était de 90% en moyenne (on excluera par convenance les résultats de l’étude récente de Broers et coll.5 – rare étude incluant une majorité de contaminations par usage de drogue – dont le taux faible de RVP (57%) était, d’après les auteurs, conséquence d’un nombre élevé de refus du traitement par crainte de effets secondaires, les auteurs soulignant la difficulté du traitement chez des usagers de drogues).
Compte tenu d’une clairance virale spontanée possible survenant en moyenne 8 à 12 semaines après un contact contaminant avec le VHC, un tel délai d’attente semble raisonnable avant d’envisager le début d’une thérapie antivirale6.
Si l’utilisation d’IFN dans le traitement de l’hépatite C aiguë fait l’objet d’un consensus, ses modalités de prescription sont moins claires : une période d’induction (une injection tous les jours) semble possible si l’IFN standard est utilisé; mais des données préliminaires semblent (évidemment) indiquer que l’IFN-pégylé (une injection par semaine) donne des résultats comparables dans cette indication. La durée optimale du traitement est inconnue (6 mois ?).
Enfin, contrairement au traitement de l’hépatiteC chronique, l’association de la ribavirine au traitement par IFN ne semble pas augmenter les taux de succès thérapeutiques7,8.
En conclusion, le diagnostic d’une infection virale C aiguë doit être fait précocement afin d’envisager un traitement antiviral. Le bénéfice évident de ce traitement (éviter l’évolution vers la chronicité) doit être mis en balance avec la possibilité d’une guérison spontanée permettant d’éviter un traitement aux nombreux effets indésirables. Une fois le diagnostic établi, en l’absence de guérison spontanée 2 à 3 mois après l’épisode aigu, après élimination des contre-indications et information du patient, un traitement par IFN peg en monothérapie peut être actuellement proposé pour une durée de 6 mois.



1 - Treatment of hepatitis C
Paris 27-28 Février 2002
Ann Med Intern (Paris), 2002, 153, 467-77
2 - Mondelli MU, Cerino A, Cividini A
"Acute hepatitis C: diagnosis and management"
J Hepatol, 2005 (in press)
3 - Licata A, Di Bona D, Schepis F et al.
"When and how to treat acute hepatitis C ?"
J Hepatol, 2003, 39, 1056-62
4 - Zekry A, Patel K, McHutchison J
"Treatment of acute hepatitis C infection : more pieces of the puzzle ?"
J Hepatol, 2005, 42, 293-6
5 - Broers B, Helbling B, Françis A et al.
"Barriers to interferon alpha therapy are higher in intravenous drug users than in other patients with acute hepatitis C"
J Hepatol, 2005, 42, 323-8
6 - Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R et al.
"Acute hepatitis C: high rate of both spontaneous and treatment-induced viral clearance"
Gastroenterology, 2003, 125, 80-8
7 - Rocca P, Bailly F, Chevallier M et al.
"Early treatment of acute hepatitis C with interferon alpha-2b or interferon alpha-2b plus ribavirin : study of sixteen patients"
Gastro Clin Biol, 2003, 27, 294-9
8 - Kamal SM, Ismail A, Graham CS et al.
"Pegylated interferon in acute hepatitis C: relation to hepatitis C virus specific T cell Response kinetics"
Hepatology, 2004, 39, 1721-31