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n°120 - février/mars 05

 


Hépatite C aiguë chez le patient infecté par le VIH : quel traitement ?

 

Philippe Bonnard

Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Tenon (Paris)

 








 

 

L’incidence des hépatites C aiguës chez les patients infectés par le VIH est un phénomène qui prend de l’ampleur. Plusieurs particularités distinguent ces patients :
- On ne retrouve pas parmi les patients concernés une forte proportion d’usagers de drogues. Il s’agit plutôt de patients homosexuels prenant des risques d’exposition sexuelle (cette "épidémie" d’hépatites C aiguës survient au sein de la même population chez laquelle est constatée l’épidémie de syphilis). L’interrogatoire de ces patients révèle souvent des pratiques "hard" comme le "fist-fucking" ou l’utilisation d’objets divers qui peuvent être traumatisants, comme en témoignent les perforations anales pour lesquelles certains patients consultent.
- La plupart du temps, ces patients sont traités contre le VIH, le plus souvent avec un bon bilan immunovirologique. Le discours de prévention de l’exposition au risque fait ici la preuve de son manque d’efficacité dans le temps.
- Ces hépatites C aiguës sont le plus souvent asymptomatiques. Elles sont découvertes grâce à une anomalie du bilan hépatique réalisé dans le cadre de la surveillance du traitement antirétroviral.
-Le taux de réponse virologique prolongé obtenu après traitement est moins bon que chez les patients monoinfectés.

Des cas en France...

En France, trois équipes ont publié au 1er janvier 2005 ou rapporté des cohortes de patients suivis pour une infection à VIH et traités pour une hépatite C aiguë.
- L’hôpital Necker suit 10 patients infectés par le VIH, traités par interféron à différentes doses (de 10MUI/j à 9MUI trois fois par semaine) et durées (4 à 44semaines), dont 2 seulement dans le cadre d’une association avec la ribavirine. Le délai moyen entre le diagnostic et le début du traitement est de 49jours +/- 22. Aucune réponse virologique prolongée n’a été constatée chez ces patients.
- A la Pitié-Salpétrière, 13 patients sont traités dont 12 par l’association de Peg-interféron + ribavirine. Le délai avant l’introduction du traitement est plus long (12 semaines [3-36]). Avec 6 mois de recul, 4 patients sur les 5 génotypes 1 ou 4 ont une réponse virologique prolongée (RVP) (3 sur 4 à un an) tandis que les patients porteurs d’un génotype 2 ou 3 ont une RVP de 100% (6/6 patients) à 6 mois, et à un an (4/4 patients).
– L’hôpital Tenon suit 7 patients infectés par le VIH, avec un délai d’introduction des traitements de 4 semaines. Les traitements débutés sont variables (de 10 MUI/j d’interféron seul pendant 1 mois à 6 mois de IFN peg + ribavirine). Les patients porteurs des génotypes 1 et/ou 4d présentent des réponses médiocres avec 70% de RVP 6 mois après l’arrêt du traitement mais 50% de RVP seulement un an après l’arrêt du traitement. Par contre, 100% des patients porteurs de génotype 3 ont une RVP six mois après l’arrêt des traitements.

... mais aussi à l’étranger

Il ne s’agit pas d’un phénomène limité à l’hexagone car plusieurs pays européens ont rapportés des séries de patients similaires.
- En Italie, G. Calleri suit 31 patients monoinfectés par le VHC, sans infection par le VIH. Le traitement repose sur l’association de IFN peg (1,5 microg/kg/semaine) et de ribavirine (traitement débuté entre 4 et 90 jours après le diagnostic de l’infection aiguë). Parmi les 17 génotypes 1 et 4 (mais avec seulement 3 génotypes 4), 62% avaient une RVP à 6 mois de l’arrêt du traitement. Par contre, 80% des patients porteurs d’un génotype 2 ou 3 avaient une RVP à 6 mois de l’arrêt du traitement.
- A Londres, 38 patients coinfectés VIH sont suivis pour une hépatite C aiguë. 25% de séroconversions spontanées ont été constatées (!!). Le traitement proposé est l’association IFN peg (1,5 microg/kg/semaine) + ribavirine. Parmi les 16 patients qui ont été traités, 7 ont atteint un an de traitement avec un taux de réponse de 70% à l’arrêt du traitement (répartition des génotypes inconnue).
– En Allemagne, 22 patients coinfectés (dont 50% de génotypes 1, 20% de génotypes 4 et 30% de génotypes 2 et 3) sont suivis pour une hépatite C aiguë. Le délai médian entre le début du traitement et le diagnostic de l’infection est d’un mois. 18 patients ont été traités (la moitié par du IFN peg seul, l’autre par l’association IFN peg + ribavirine). Les taux de réponse, difficilement comparables aux autres études car donnés ici à la fin du traitement, sont de 9 réponses virologiques sur 11 génotypes 1 et 4, et de 80% chez les 6 patients porteurs d’un génotype 2 ou 3.

Des recommandations floues

Les recommandations en termes de traitement de l’hépatite C aiguë ne sont pas claires, a fortiori chez les patients infectés par le VIH. La conférence de consensus francaise de 2002 recommande l’interféron en monothérapie (5MUI/J pendant 4 semaines puis 5MUI 3 fois par semaine pendant 20 semaines, ou 10MUI/J jusqu’à normalisation des transaminases, observéee après 3 à 6 semaines dans la seule étude disponible).
Les recommandations du National Institute of Health estiment que les taux de réponse virologiques pourraient être de l’ordre de 80% mais soulignent que les cohortes sont petites et surtout que les traitements sont hétérogènes dans le choix des molécules et la durée des traitements.
Quoi qu’il en soit, l’incidence des hépatites C aiguës chez les patients infectés par le VIH augmente et la prise en charge n’est pas consensuelle. Les délais entre le diagnostic et le début du traitement ne sont pas définis, de même que les molécules à utiliser et la durée du traitement.

Etablir les enjeux pour la prévention

Assisterait-on à une épidémie d’hépatite C chez les homosexuels séropositifs ? Rien n’est moins sûr, mais l’InVS a néanmoins lancé une étude exploratoire des cas récents d’hépatite C aiguë, diagnostiqués chez des homosexuels infectés par le VIH, et rapportés en région parisienne. Cette étude essentiellement qualitative, avec des renseignements cliniques et surtout un auto-questionnaire anonyme de pratiques. L’alerte avait été lancée par certains centres hospitaliers parisiens, après plusieurs cas de patients qui ne présentaient aucun des "facteurs classiques"de risque de transmission du VHC.
L’occasion de revenir sur les messages de prévention vis-à-vis d’une infection par le VHC classiquement "faiblement" transmissible par voie sexuelle.
Il y a plusieurs hypothèses d’explication à cette multiplication des cas d’hépatite C aiguë associés au VIH : modification du VHC devenu plus pathogène ? Apparition d’un génotype à la fois plus pathogène et plus difficile à traiter ? Augmentation des pratiques sexuelles à risque, notamment de pratiques agressives avec contact sanguin lors des rapports ?
Certaines études, qui ne différencient pas les populations hétérosexuelles, homo et bisexuelles, font état d’une proportion de tranmission par voie sexuelle de 0% à 20%. Les modifications des attitudes individuelles de prévention n’expliqueraient pas tout dans la question épidémiologique actuelle. Par exemple, ce qui est "safe" pour le VIH ne l’est pas forcément pour d’autres infections sexuellement transmises, comme la blennoragie ou la syphilis. Reste à savoir si cela peut être le cas pour le VHC.
On le sait, l’infection par le VIH augmente les risques de transmission du VHC et accélère, aggrave aussi l’histoire naturelle de l’hépatite C. Globalement, la prise en charge du VHC est rendue plus complexe par la présence du VIH. Il faudra désormais porter un effort médical, en ville comme à l’hôpital, sur la prévention et le dépistage. Notamment parce qu’il existe des possibilités de traitement au stade aigu de l’infection par le VHC. Même si, en la matière, les premiers résultats thérapeutiques avec le génotype 4 du VHC apparaissent bien décevants.
Si les études confirment l’alerte, il va falloir repenser aux termes utilisés dans la prévention du VHC. La prévention du VIH doit-elle se doubler d’un discours de prévention du VHC ? Aujourd’hui, les messages sur la contamination ne s’adressent qu’aux hétérosexuels. Il faudra sans doute clarifier le discours des experts, infectiologues, hépatologues... sur les modes de transmission du VHC.
En ce qui concerne le VHC, l’accès aux soins est donc un enjeu majeur.

Gilles Pialoux