Revue
critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites
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n°119 - décembre/janvier 2005
Kim Bouillon
interne de santé publique
Jean-François Spieler
service de neurologie, hôpital Bichat (Paris)
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Cost-effectiveness of HIV postexposure
prophylaxis following sexual or injection drug exposure in
96 metropolitan areas in the United States |
Une étude parue récemment dans AIDS s'est proposé de déterminer le caractère globalement coût-efficace ou non d'un programme de prévention d'infection VIH après exposition non professionnelle mené à San Francisco. L'occasion de s'interroger sur les contraintes et les limites de ce type d'études, et plus largement, sur les enjeux de l'évaluatioin économique.
En 1997, une étude américaine1 avait montré qu’un traitement antirétroviral précoce pris pendant 4 semaines après une exposition professionnelle réduisait considérablement le risque de séroconversion VIH chez le personnel soignant.
Mais ceci n’était pas démontré pour une exposition non professionnelle, appelée aussi accident de prévention (rapport sexuel non protégé avec risque potentiel de contamination, rupture de préservatif avec risque potentiel de contamination, échange de seringue ou de matériel pour usage de drogue injectable, viol). Dans le courant de la même année, des directives d’experts en matière de traitement post-exposition (TPE) non professionnelle ont été publiées. Cependant, le coût relativement élevé de cette intervention par rapport à celles de la réduction des risques fondée sur le comportement provoquait des inquiétudes.C’est dans ce contexte qu’une première étude de faisabilité à grande échelle de TPE chez les individus rapportant des expositions sexuelles ou après utilisation des drogues par voie intraveineuse à risque a été menée à San Francisco entre décembre 1997 et mars 19992. Dans une note de lecture parue dans Transcriptase, Anne Laporte estimait qu’"en matière de prophylaxie post-exposition, le programme de San Francisco est, tant par les concepts qui le fondent que par l’importance des moyens mis en oeuvre, une référence3.
L’étude parue récemment dans AIDS, réalisée également à San Francisco, se propose de déterminer le caractère globalement coût-efficace ou non de ce programme de prévention d’infection VIH après exposition non professionnelle chez 401 personnes vivant dans un environnement urbain, demandant un TPE.
La population de San Francisco était avertie de l’existence de ce programme à travers des affiches, des brochures et des cartes, distribuées dans les lieux fréquentés par des personnes à risques. Un numéro vert permettait aux personnes d’être conseillées 24 heures sur 24 par des cliniciens formés à l’évaluation du risque, et d’être orientées si nécessaire vers les cliniques référentes de ce programme afin que le TPE leur soit délivré avant la 72e heure après la prise de risque. 401 patients ont été recrutés ainsi.
La première visite comprenait une discussion des bénéfices potentiels et des effets secondaires du TPE, une évaluation clinique, un counseling bref sur l’évaluation des risques et la réduction des risques, et un counseling autour de l’adhésion au traitement. Des questions sur les partenaires étaient posées afin d’évaluer l’exposition au risque et d’adapter le TPE du patient.La population recrutée était constituée de 90% d’hommes, avec un âge médian de 32 ans. Dans 93% des cas, il s’agissait d’une exposition sexuelle, 3% des cas seulement étaient liés au partage de matériel d’injection. Parmi les 379 participants exposés par contact sexuel et/ou matériel d’injection, 86% étaient homosexuels, 5% des hommes hétérosexuels et 8% des femmes hétérosexuelles. Parmi les expositions sexuelles, 79% faisaient suite à des rapports anaux, dont près de la moitié à des rapports anaux réceptifs. Des rapports oraux réceptifs ont aussi été traités (4%). Dans 46% des cas, les participants connaissaient la séropositivité de leur partenaire. L’exposition qui avait motivé la consultation était liée dans la majorité des cas à un accident de prévention et non à une exposition continue au risque.
Le protocole de TPEL’intervention thérapeutique consistait en l’administration d’un traitement pour 4 semaines de 2 nucléosidiques, lamivudine et zidovudine (Combivir®), si le statut ou le traitement de la source étaient inconnus. Cette association pouvait être remplacée par didanosine et stavudine. Toutefois, le nelfinavir pouvait être ajouté si la charge virale de la source était détectable sous traitement.
Le TPE était délivré pour 7 jours initialement; puis le reste du traitement était donné pour 21 jours. Chaque patient a bénéficié de 5 visites de suivi : à la première semaine après la prise de risque (S1) puis à S12, S13, S26 et S27. Le dépistage était répété 2 fois à S12 et à S26. A chaque visite, un counseling bref sur la réduction des risques était donné. En plus de ces visites, certaines personnes avaient besoin d’autres consultations à la clinique ou par téléphone pour des problèmes d’effets secondaires.
78% des patients ont suivi le programme de TPE de 4 semaines. Les principales causes d’arrêt du traitement étaient dues à une toxicité médicamenteuse (27 cas), à la non-contamination du partenaire (10 cas).Pour établir le caractère coût-efficace ou non du programme, les auteurs ont utilisé le ratio coût-utilité, selon l’équation suivante : R=(C–AT) / AQ, où C est le coût total du programme ; A est le nombre d’infections au VIH évitées (à savoir la différence entre le nombre d’infections qui pourraient être attendues avec et sans ce programme) ; T l’économie réalisée par rapport au coût lié aux soins médicaux lors d’une prise en charge d’une personne infectée ; et Q le nombre de QALYs sauvées lors d’une éviction d’infection par le VIH (voir "Coût-efficacité d’un traitement post-exposition non professionnelle au VIH" dans ce numéro).
Le coût du programme (450970$) comprend l’information, les permanences téléphoniques, le suivi médical et biologique, et les traitements. Le coût moyen par patient du TPE était de 1125$.
Pour évaluer le nombre de QALYs sauvées en prévenant une infection, les auteurs ont utilisé les estimations de Holtgrave et Pinkerton4. Selon ce modèle, une personne qui devient infectée à l’âge de 32 ans (correspondant à l’âge médian des participants du programme de San Francisco) perd environ 9,31 QALYs.
Le coût de soins liés au VIH tout au long de la vie (T) est de 223072$.
En absence de TPE, les expositions rapportées par 401 patients auraient pu entraîner 2,36 infections ; l’utilisation de TPE a réduit le nombre attendu d’infections à 0,77. Le nombre total estimé d’infections évitées par ce programme était donc de 1,59 infection.Coût-efficacité du programmeAprès ajustement lié à la prise de risque continue, le programme TPE peut contribuer à économiser 281323$ en soins médicaux et 11,74 QALYs associées à 1,26 infection (1,59–0,21*1,59). Le ratio coût-utilité revenait à 14449 par QALY ((450970 – 281323)/11,74).
Donc le programme TPE était coût-efficace par les standards conventionnels.
La plupart des infections évitées (96%) concernaient des hommes ayant eu un rapport sexuel anal réceptif. Quand on se limitait à ce sous-groupe, ce programme était coût-économe (ratio coût-utilité négatif) mais pour le reste de l’échantillon, il n’était plus coût-efficace (500000 $/QALY).
Il est modérément coût-efficace pour les expositions par voie intraveineuse (86462$/QALY) et probablement coût-efficace pour les rapports sexuels anaux insertifs chez les hétérosexuels (165289$/QALY).
Le ratio coût-utilité dépassait 200000$ pour les autres expositions.
Le programme était coût-économe pour les patients qui ont dit que leurs partenaires étaient séropositifs (43% de l’échantillon), alors que pour les patients qui ne connaissaient pas le statut sérologique de leurs partenaires, le ratio était de 58025$/QALY.
Le programme restait coût-efficace si le traitement était suivi complètement par plus de 29% des patients (dans cette étude, l’observance totale du traitement concernait 78% de l’échantillon). De plus, ce programme restait coût-efficace sans tenir compte du pourcentage des partenaires séropositifs connus ou de la prévalence de l’infection parmi les partenaires dont le statut sérologique VIH était inconnu.
Il se révélait également coût-efficace sans tenir compte du coût du traitement VIH.ConclusionL’étude de coût-efficacité du programme TPE de San Francisco est intéressante car elle concerne aussi bien les expositions à haut risque que celles à faible risque et tient compte de la probabilité d’infection par le VIH des partenaires sources. Elle indique que le programme TPE était coût-économe pour les hommes ayant rapporté des rapports anaux réceptifs, et probablement coût-efficace pour les injections par voie intraveineuse et pour les femmes rapportant des rapports sexuels anaux ; mais non coût-efficace pour les autres expositions. Bien que moins de la moitié des patients hommes aient rapporté des rapports anaux réceptifs, le programme reste coût-efficace globalement et par conséquent intéressant du point de vue économique dans la promotion de la santé.
Les auteurs soulignent toutefois que le rapport coût-efficacité obtenu dans cette étude est spécifique de la population de San Francisco. En effet, il dépend de l’épidémiologie du VIH, des caractéristiques comportementales sexuelles de cette population. Il pourrait donc y avoir des situations pour lesquelles le programme TPE ne serait pas efficace : dans les communautés où l’incidence et la prévalence du VIH sont faibles et quand l’épidémie est d’origine hétérosexuelle.
Par ailleurs, le choix des actions de prévention reposant sur une évaluation du rapport coût-efficacité doit être réalisé dans un cadre donné. On est souvent tenté de faire des comparaisons inter-études et inter-pathologies (exemple des league tables) comme l’ont fait Steven D. Pinkerton et coll.5 en comparant les interventions de prévention du VIH en termes de coût-efficacité (C/A) auprès des hommes ayant un comportement à risque :
- une seule intervention de prévention fondée sur la lecture d’une cassette : 10485$ par infection évitée ;
- distribution de préservatifs gratuits : 18841$ par infection évitée ;
- 7 interventions dans un petit groupe : 64174$ par infection évitée ;
- le TPE après un rapport vaginal insertif : 93857143$ par infection évitée...
Il serait aberrant de préférer la première intervention au TPE, sous prétexte qu’elle coûte moins cher, alors que toutes ces mesures de prévention sont complémentaires.
1 - Cardo DM, Culver DH, CiesielskiI CA et al.
"A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure"
N Engl J Med, 1997, 337, 1485-90
2 - Khan JO, Martin JN, Roland ME et al.
"Feasibility of post-exposure prophylaxis (PEP) against HIV after sexual or injection drug use exposure : the San Francisco PEP study"
J Infect Dis, 2001, 183, 707-14
3 - Laporte A
"Prophylaxie post expostion : les leçons de San Francisco"
Transcriptase, 2001, 92
4 - Pinkerton SD, Holtgrave DR, Bloom FR
"Cost-effectiveness of post-exposure prophylaxis following sexual exposure to HIV"
AIDS, 1998, 12, 9, 1067-8
5 - Pinkerton SD, Johnson-Masotti AP, Holtgrave DR et al.
"Using cost-effectiveness league tables to compare interventions to prevent sexual transmission of VIH""
AIDS, 2001, 15, 917-28