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n°118 - septembre/novembre

 


Donner toute leur place aux enfants

 

Christian Courpotin

Action Plus Sida Santé

 








L'accès des enfants aux antirétroviraux se développe, et les données sont concluantes, même si plusieurs études font état de complications préoccupantes, ou de problèmes d'observance. Reste qu'il manque des données et des recommandations pour la prise en charge des enfants dans les pays en développement.

 

Dans les pays en développement, l’enfant a longtemps été complètement absent de tout ce qui concernait l’accès aux traitements : un enfant contaminé mourrait... En Afrique, la mortalité des enfants infectés par transmission verticale est de 80% en 5 ans, dont plus de 50% survient dans les 24 premiers mois1!
Face à cette situation, deux secteurs ont aujourd’hui émergé : la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) et la prise en charge du grand enfant séropositif (plus de 5 ans).
Dans le premier secteur, les résultats obtenus sont très importants (voir "Transmission du VIH de la mère à l’enfant : où en sommes-nous en 2004 ?") et l’on peut espérer obtenir des taux de transmission mère-enfant inférieurs à 5% avec une prophylaxie appropriée associant plusieurs antirétroviraux (ARV) : AZT+névirapine ou AZT+3TC+ névirapine. Face à ces résultats, il faut regretter la "mollesse" des recommandations destinées à faire appliquer ces prophylaxies - comme les précautions oratoires prises au cours du symposium sur la transmission mère-enfant2 pour dire "qu’après tout la névirapine seule peut être encore recommandée...", alors même que les données concernant l’acquisition de résistances à la névirapine sont de plus en plus documentées, ainsi que leur rôle sur l’efficacité d’un éventuel traitement ultérieur.
En ce qui concerne le grand enfant contaminé par le VIH, son existence est aujourd’hui reconnue et de nombreux travaux sont orientés vers son accès au dépistage, son accès au traitement, mais aussi vers la question de l’adhérence, et enfin les complications secondaires au traitement.

Dépistage

Une étude de République démocratique du Congo3 fait part d’une technique intéressante, par prélèvement à partir de glucolets au lieu de seringues et d’aiguilles (diminution de la douleur) avec recueil du sang sur papier filtre et dosage effectué par test Ag p24 hypersensible. Les résultats sont comparables aux tests rapides sur sang capillaire. Le prélèvement sur papier filtre peut aussi servir à faire une PCR chez les enfants séropositifs. Cette technique pourrait faciliter le diagnostic néonatal en facilitant le prélèvement et sa conservation. Sur un autre plan, un travail fait à Lusaka4 met l’accent sur la difficulté fréquemment rencontrée à faire accepter le dépistage d’un enfant - puisqu’en raison du mode de transmission sa contamination éventuelle pourrait mettre en cause l’ensemble de la famille.

Accès au traitement

De plus en plus d’abstracts font part des résultats du suivi de cohortes pédiatriques : 47 enfants au Malawi5, 17 à Siem Reap au Cambodge6, 672 enfants au Botswana7, 85 enfants à Bangkok8, 96 enfants à Chiang Maï en Thaïlande9, 630 enfants à Bucarest en Roumanie10, 122 au Cap en Afrique du Sud11.
Ces chiffres peuvent paraître dérisoires face aux besoins - mais ils montrent que l’enfant fait maintenant partie de l’accès aux traitements ARV sur la plupart des continents. Dans toutes les études qui analysent l’efficacité des ARV chez l’enfant, les résultats sont très bons, comparables à ceux obtenus chez l’adulte. A titre d’exemple ainsi, à Bangkok12, sur 49 enfants régulièrement suivis, le gain de CD4 à 6 et 12 mois était respectivement de 319 (8,02%) et 575,5 (8,64%) chez les enfants avec un pourcentage de base inférieur à 15%, et de 795 (17,56%) et 675 (19,66%) chez les enfants avec un pourcentage de base supérieur à 15%. De même, en Ouganda, dans la région de Massaka13, la mise sous ARV a montré un doublement du taux moyen des CD4, et une régression significative de la charge virale dans les 8 mois suivant la mise sous traitement.

Adhérence

Les conditions nécessaires pour obtenir une bonne adhérence chez l’enfant faisaient également l’objet de plusieurs travaux. Il ressort que la mise sous traitement, en particulier chez les enfants orphelins, mais aussi pour l’ensemble des enfants, nécessite absolument l’existence d’une personne ressource choisie dans l’entourage, qui va accompagner l’enfant au quotidien ainsi qu’un support par une équipe pluridisciplinaire (sorte de consultation d’observance) entraînée à l’observance14. Dans les situations difficiles, quelques expériences de directly observed therapy (DOT) ont été rapportées avec des résultats favorables15.

Complications

Les complications secondaires au traitement antirétroviral chez l’enfant sont analysées dans plusieurs abstracts. Elles peuvent recouvrir différents aspects :
Complications métaboliques et lipodystrophies : dans un travail fait au Mexique16, sur 51 enfants âgés de 10 mois à 16 ans (m=6,2 ans) dont 43 recevaient des antiprotéases (IP) et 8 seulement des inhibiteurs nucléosidiques (INTI) : 7 (14%) ont présenté des anomalies de la distribution des graisses, 14 (29%) une hypercholestérolémie, 11 (22%) une hypertriglycéridémie, et 10 (20%) l’association des deux. Seuls 15 enfants étaient indemnes de toute anomalie.
Chez 48 enfants (âge moyen 6,8 ans) traités en Uruguay17, sept enfants (16%) présentaient une lipodystrophie, et 36 (75%) une dyslipidémie (dont 11 une hypertriglycéridémie, 10 une hypercholestérolémie, 10 associant les deux, et 5 avec un taux bas de HDL cholestérol). Aucune anomalie du métabolisme des hydrates de carbone n’a été notée (insulinémie à jeun et test de tolérance oral au glucose). De même, aucune corrélation entre la durée du traitement et la présence des anomalies n’a été retrouvée.
A l’inverse, dans un travail effectué à Londres sur 75 enfants sous trithérapie18, on a observé une augmentation du cholestérol total (portant sur les fractions HDL et LDL) qui augmentait avec le temps. Ces divers travaux soulignent la fréquence des anomalies lipidiques chez les enfants et l’attention toute particulière qui doit être portée à ce domaine.
Syndrome de restauration immunitaire : un travail fait à Chiang-Maï en Thaïlande9 met l’accent sur la fréquence du syndrome de restauration immunitaire. Sur 95 enfants traités, 24 enfants (avec 29 épisodes) ont présentés un syndrome de restauration immunitaire. Les pathogènes en cause étaient: les mycobactéries12, le cryptocoque2 et l’herpès virus15. Les manifestations cliniques sont survenues 3 semaines en moyenne après la mise sous traitement (1 à 32 semaines). Dans 4 cas, les enfants sont décédés, et dans tous les cas, au moment du syndrome, une bonne réponse au traitement a été observée, avec augmentation moyenne des CD4 de +168/mm3 et diminution de la charge virale de -2,9log10.
Infections opportunistes : il faut signaler un important travail fait aux Etats-Unis19 qui montre la fréquence de survenue d’infections opportunistes chez des enfants déjà traités par les ARV. Sur 2063 enfants sous traitement, 262 (12,7%) ont développé une infection durant un suivi de 3 ans. L’infection opportuniste la plus fréquemment observée était la pneumonie bactérienne. La fréquence maximale de survenue d’une infection concernait les enfants mis sous traitement tard (après l’âge de 10 ans) et traités depuis plus de 4 ans ou, à l’opposé, ceux qui avaient été mis sous traitement immédiatement après la naissance et étaient traités depuis plusieurs années.
Autres complications : un abstract d’Afrique du Sud20, fait part des complications, dont certaines mortelles, qui surviennent durant les 6 premiers mois de mise sous traitement. Sur 122 enfants, 16 (13%) sont décédés, dont 5 (pneumonie à pneumocystis carinii, septicémie) en moins de 14 jours, et 4 autres (gastro-entérite, septicémie, cause inconnue) dans les 6 semaines après le début du traitement. 35 enfants ont nécessité 45 admissions pour des complications sévères dans les 42 jours en moyenne (2-180) suivant la mise sous traitement. Certaines de ces complications (leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) et réactions secondaires au BCG) évoquaient fortement la survenue d’un syndrome de restauration immunitaire.

Qualité de vie

Enfin, deux abstracts ont fait part de l’importance d’une prise en charge globale pour améliorer le statut clinique des enfants qui ne peuvent pas bénéficier du traitement ARV, et des bons résultats de cette prise en charge. Ainsi, en Ouganda13, la prise en charge nutritionnelle associée à une prise en charge psychologique et sociale avait amélioré le statut clinique et immunitaire des enfants avant même la mise sous ARV. Selon une équipe kenyane, "la majorité des enfants infectés ou affectés par le VIH n’ont aucun accès aux soins. Malgré des recommandations explicites de la part de l’OMS/Onusida et l’usage quasi universel, dans les pays développés, du cotrimoxazole comme prophylaxie des infections opportunistes chez l’enfant, moins de 1% des enfants pouvait en bénéficier en 2001 en Afrique"21. La même équipe souligne que la qualité de vie des enfants infectés peut être améliorée avec un accès aux soins approprié, la mise sous prophylaxie, et une utilisation adéquate des ressources localement disponibles. Il apparaît de fait urgent que les recommandations sur l’utilisation du cotrimoxazole chez l’enfant soient élargies, quand on sait les bénéfices tirés de son utilisation systématique chez tous les enfants infectés, en termes de morbidité et de mortalité, au-delà de la simple prophylaxie des infections opportunistes, mais par rapport à la protection des infections en général... Mais rien n’a été retrouvé à ce sujet à Bangkok !
De même, et pour conclure, il faut regretter l’absence de données sur des points importants qui freinent considérablement la prise en charge thérapeutique efficace des enfants dans les pays en développement, en particulier celle des enfants issus des programmes de PTME :
- aucune donnée nouvelle sur le diagnostic des enfants de moins de 18 mois (si ce n’est la PCR en temps réel - réservée à des happy few).
- l’absence de recommandations précises sur le traitement très précoce : à une époque où le traitement de première ligne s’oriente de plus en plus vers 2 INTI et 1 INNTI, qu’en est-il de ce traitement chez l’enfant qui, s’il est contaminé, est probablement résistant aux INNTI ? Pourquoi ne pas clairement préconiser un traitement avec IP à tout enfant contaminé issu d’un programme de prévention de la transmission avec névirapine ?
- face au pronostic très péjoratif de ces enfants dans les pays en développement, pourquoi ne pas simplifier les indications, en traitant systématiquement dès le diagnostic tous les enfants de moins de 2 ans quel que soit leur pourcentage de CD4 ou leur stade clinique ? Ceci devrait avoir pour corollaire des travaux sur une possible interruption thérapeutique secondaire chez certains enfants.
"A-t-on oublié les enfants ?" La pédiatrie a été beaucoup plus présente durant cette conférence qu’au cours des précédentes. Mais on peut regretter que le seul domaine vraiment en progression soit celui de la prévention de la transmission mère-enfant, et que tout semble se terminer, pour la plupart, à la naissance de l’enfant.



1 - Massawe A. et al.,
"Mortality according to HIV status in children born to HIV-1 seropositive women at the Dar es Salaam site of the Petra trial",
B10808

2 - "Prevention of mother to child transmission of HIV in resource-limited settings : guidelines on the use or antiretrovirals and the pediatric diagnosis of HIV infection",
satellite IAS – Ghent group, 12/07

3 - De Baets A. et al.,
"Pediatric HIV-screening at the level of an african district hospital : A exploratory study",
TuOrB1145

4 - Kwalombota K.M. et al.,
"The Psychological aspects of HIV testing in African children",
B10034

5 - Weigel R. et al.,
"Characteristics of HIV- infected children < 13 years receiving highly active antiretroviral therapy (HAART) at Lighthouse clinic at Lilongwe Central Hospital (LCH), Lilongwe, Malawi",
B10559

6 - Heng S. et al.,
"Antiretroviral treatment project at Angkor hospital for children, Siem Reap, Cambodia",
B11096

7 - Jibril H.B. et al.,
"Response to ARV therapy among treatment naive children in Botswana",
TuOrB1191

8 - Ponnet M.G.A.,
"Implementing HAART programs for children in Thailand: how to tackle problems of adherence and poor understanding?",
TuPeB4398

9 - Sirisanthana S. et al.,
"Immune reconstitution inflammatory syndrome in Thai HIV-infected children after initiation of HAART",
TuPeB4404

10 - Jugulete G.,
"Kaletra (lopinavir/ritonavir) on tretament of HIV-infected children",
TuPeB4441

11 - Eley B.S. et al.,
"Initial experience of a public sector antiretroviral treatment programme for HIV-infected children in Cape Town, South Africa",
TuPeB4412

12 - Chearskul P. et al.,
"Efficacy of HAART in Thai children : Bangkok",
TuPeB4446

13 - Banura P. et al.,
"A holistic approach to pediatric HIV/AIDS: an experience from Uganda, East Africa",
B11968

14 - Hansudewechakul R.R. et al.,
"How to achieve > 95% adherence for children on ART in a resource limited country",
WeOrB1324

15 - Omo-Igbinomwanhia N.E. et al.,
"Advantages of directly observed therapy (DOT) in the administration of HAART to HIV/AIDS children/adolescents",
B12343

16 - Pavia-Ruz N. et al., "Lipodistrophy syndrome in a cohort of Mexican HIV-infected children and adolescents receiving antiretroviral therapy",
TuPeB4435

17 - Gutierrez S.I. et al.,
"Metabolic complications and lipodistrophy in HIV infected children receiving HAART", WePeB5884

18 - Rhoads M.P. et al.,
"Effects of combination antiretroviral therapy (CART) on pediatric metabolite levels",
TuPeB4411

19 - Ylitalo N. et al.,
"Opportunistic infections in the post HAART era",
MoOrA1018

20 - Nuttall J. et al.,
"Serious medical events in children during the first six months of HAART",
TuPeB4414

21 - Tindyebwa D. et al.,
"Improving the quality of care for HIV infected children in Africa through networking",
WePeE6831