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n°118 - septembre/novembre

 


Comment l'OMS compte relever le défi "3by5"

 

Mélanie Heard

PISTES

 








En prélude à la Conférence, l'OMS organisait une réunion satellite sur son programme "3 by 5", ou comment mettre trois millions de personnes sous traitement d'ici la fin 2005. Mais pourquoi, selon l'expression de Jim Kim, directeur du programme, s'être mis un tel "pistolet sur la tempe"?

 

A J-18 mois, alors que l’OMS compte aujourd’hui 440000 personnes sous traitement, quelques "sueurs froides" sont à prévoir pour les responsables du programme; mais ne sont-elles pas, après tout, "à la hauteur de celles que ressentent les patients en attente d’un traitement"1?
Le 22 septembre 2003, Lee Jong-Wook, directeur général de l’OMS, Peter Piot, directeur exécutif de l’Onusida, et Richard Feachem, directeur exécutif du Fonds mondial, déclarent que l’accès insuffisant aux ARV constitue une situation d’urgence sanitaire mondiale. Pour y faire face, l’OMS lance avec ses partenaires l’initiative "3 by 5" : une "étape nécessaire et réalisable" à atteindre à court terme, "en vue de l’objectif final qui reste l’accès universel aux ARV pour tous ceux qui en ont besoin"2. Un défi qui suppose "de nouvelles méthodes et de nouveaux outils de travail pour l’ensemble de la communauté sanitaire mondiale" : certains faisaient la Une à Bangkok.

Annonce d’une nouvelle politique de dépistage

A commencer par une "nouvelle politique de dépistage". "L’initiative "3 by 5" ne marchera pas sans un élargissement décisif de l’accès au dépistage, et sans un signal clair de la part des autorités de santé publique recommandant fortement le dépistage", a-t-on déclaré à l’OMS. Les calculs ont été faits : pour que 2,5 millions de personnes puissent être mises sous traitement d’ici 2005, il faut réaliser 500000 tests par jour, en tablant sur 50000 résultats positifs dont 10% nécessitant un traitement3. Mais "la stratégie actuelle est que ce soit le patient qui demande un dépistage. Or cela ne marche pas dans le monde en développement où 90% des personnes contaminées s’ignorent". L’accès au dépistage doit donc être élargi. "Chaque patient qui vient consulter, quelle que soit la raison, et à qui l’on ne propose pas un dépistage représente une occasion manquée de diagnostic précoce - et il y a actuellement des millions d’occasions manquées", a déclaré Peter Piot.
La nouvelle stratégie recommandée par l’OMS est le "dépistage en routine". Traduction ? Cela signifie qu’il doit être proposé :
- lors de tout traitement anti-tuberculeux
- lors de la prise en charge anténatale
- lors du traitement d’autres IST
- lors de toute prise en charge médicale, dans les zones à forte prévalence.
Comme l’a relevé Sofia Gruskin lors d’une session consacrée à cette nouvelle stratégie4, l’expression est équivoque : "routine" ne veut pas dire "systématique". Le test est proposé, mais le patient est libre de le refuser. On passe d’une stratégie "opt in", c’est-à-dire où le patient est libre de demander un dépistage, à une stratégie "opt out", où il est juste libre de le refuser5.
Censée élargir l’accès au traitement, la pratique du dépistage en routine est aussi vouée à banaliser l’acte du dépistage, normaliser la connaissance du statut sérologique, et lutter ainsi contre la stigmatisation. "Nous pensons que cette nouvelle politique de dépistage servira le respect des droits de l’homme", a ainsi déclaré Jim Kim. "Jusqu’à présent, la protection du "droit de ne pas savoir" a été une tâche importante. Mais nous pensons qu’avec l’élargissement de la diffusion des traitements, nous devons aussi protéger le "droit des gens à accéder aux services"", le "droit de connaître son statut sérologique" étant défini comme découlant du principe du droit à la santé reconnu par l’OMS1.

Renforcer les systèmes de soins primaires

Autre changement de philosophie, au niveau des systèmes de soins cette fois : "3 by 5" veut s’appuyer sur les soins primaires. Avec l’augmentation du nombre de patients, la demande de soins croît aussi. C’est pourquoi "les programmes de l’initiative doivent être conçus pour renforcer la capacité des systèmes de santé à atteindre des buts sanitaires plus larges", avec "pour principe fondamental que l’élargissement de l’accès aux ARV doit contribuer au renforcement des systèmes de santé". Comment ? En faisant la promotion de la formation, de manière à élargir le personnel national de santé affecté aux soins de santé primaires2. A court terme, 100000 personnes devraient être formées au niveau mondial, tant pour le dépistage que pour le suivi des traitements.
Elargir la formation implique toutefois de simplifier les recommandations thérapeutiques, techniques, et opérationnelles relatives aux ARV. L’OMS a déjà commencé à le faire6. Des modules de formation de base facilement adaptables dans les pays sont en train d’être élaborés. Ce sont les modules dits de PCIMAA (prise en charge intégrée de l’adolescent et de l’adulte ; IMAI en anglais (Integrated management of adult illness)7. Ils concernent :
- les soins chroniques du VIH par la thérapie antirétrovirale,
- les soins aigus, y compris la prise en charge des infections opportunistes, le moment où il faut suspecter une infection à VIH et les liens entre les soins aigus et le dépistage et le conseil,
- les soins palliatifs avec la prise en charge des symptômes à domicile,
- les principes généraux relatifs aux soins chroniques pour assurer un passage sans encombre du système de santé des soins aigus aux soins chroniques.
L’idée est de pouvoir confier aux infirmières, aux auxiliaires médicaux et aux autres catégories de personnel travaillant dans les établissements de soins primaires, des tâches habituellement dévolues aux médecins. Deux justifications à cela : "préparer les infirmières et les auxiliaires médicaux à prodiguer des soins aigus aux adultes peut permettre de traiter de nombreuses infections opportunistes et de stabiliser l’état des patients sous traitement antirétroviral sans les orienter vers un établissement de district" ; en outre, "la prise en charge des patients près de leur domicile est importante en termes d’équité et elle permet d’obtenir de hauts niveaux d’observance".

Miser sur des traitements de qualité

Afin d’assurer "la qualité, l’innocuité et l’efficacité des médicaments et produits diagnostiques contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme", l’OMS en partenariat avec l’Onusida, l’Unicef, le Fonds des Nations unies pour la population, et la Banque mondiale, a mis en place en 2001 un projet de présélection des médicaments prioritaires, ou "prequalification project". Dans le contexte de l’initiative "3 by 5", ce projet prend une signification cruciale qui a été rappelée à Bangkok. "Il ne suffit pas, pour améliorer l’accès aux antirétroviraux, d’accroître la quantité de médicaments disponibles. Il s’agit d’améliorer la qualité en première ligne. (...) La chaîne d’approvisionnement pharmaceutique ne répondra pas aux besoins d’un programme de traitement massivement élargi sans que des directives efficaces ne soient établies pour accélérer la production de médicaments de qualité"8. En outre, la présélection offre des chances égales aux fabricants de tous les pays de se conformer aux normes internationales, et devient ainsi un outil essentiel dans la compétition et la baisse des prix.
Le 13 juillet, à Bangkok, quatre génériques ont été ajoutés à la liste des médicaments présélectionnés de l’OMS et les rapports d’évaluation de la qualité et de la bioéquivalence d’antirétroviraux en triple fixed-dose combinations ont été rendus publics. Le communiqué de presse diffusé à la Conférence proclamait la "transparence inégalée" du projet dit de présélection.

Développer la recherche opérationnelle

"Apprendre par l’action" : c’était là sans doute l’une des idées force à Bangkok, présentée comme la clé du succès de l’élargissement de l’accès aux ARV9. Car, s’il faut à la santé publique des bases factuelles, "celles acquises au Nord ne sont pas toujours pertinentes pour des pays à ressources limitées"10. "Il est évident que le caractère lacunaire des données concernant la mise en oeuvre efficace des traitements dans les communautés à ressources limitées ne saurait être un obstacle au comblement rapide de ce déficit en vue de traiter trois millions de personnes d’ici 2005. En revanche, le manque de connaissances appelle l’acquisition d’un savoir pratique, c’est-à-dire l’application d’un programme de recherche opérationnelle pertinent dans le cadre des programmes de traitement". Etre capable "d’identifier rapidement les connaissances nouvelles et les solutions qui ont fait leur preuves pour les appliquer ailleurs" est ainsi le cinquième pilier de la stratégie "3 by 5". D’ici fin 2004, on devrait compter 50 programmes de recherche opérationnelle dans au moins 25 pays du monde. Une recherche opérationnelle qui se veut interdisciplinaire, puisqu’elle porte sur les incidences de l’élargissement de l’accès aux ARV tant sur les systèmes de santé, que sur la prévention et les attitudes face au VIH. Il s’agit aussi de renforcer les connaissances sur les aspects économiques de la diffusion des ARV. Enfin, la surveillance des résistances, et la veille en matière de succès des schémas thérapeutiques ont été appelées à être développées.
L’enrichissement des connaissances sur les réalités locales de la diffusion des traitements a ainsi été présenté comme la clé du succès. Car "3 by 5", ce n’est pas juste un chiffre et une date - mais bien une étape vers l’accès universel aux ARV, pour tous, à vie : un objectif à long terme qui nécessite la constitution d’un corpus local de connaissances et de compétences.
Car, somme toute, que le pari "3 by 5" soit ou non gagné en tant que tel, c’est surtout l’évaluation des différents outils mis en place sur la voie de l’accès universel à la santé publique qui, gageons-le, fera la Une à Toronto en 2006.

Les chiffres de "3by5" à J-18 mois

Depuis le 1er décembre 2003, 56 pays ont demandé le soutien de l’OMS pour élargir leurs programmes d’accès aux ARV. C’est plus que le but initialement fixé à 40 pays. Cette demande traduit le besoin considérable d’assistance technique. L’OMS met la priorité sur le développement de ses bureaux nationaux pour l’aide directe.
L’une des principales raisons pour lesquelles l’OMS a proclamé l’objectif "3 by 5" était d’inciter les pays à prendre en charge leurs besoins en traitements et à adopter des objectifs adaptés. L’OMS prévoyait que 35 pays s’impliqueraient dans des objectifs en matière de traitements correspondant au principe du "3 by 5", soit une couverture des besoins en ARV assurée à 50% en 2005. Mais en juin 2004, seuls 12 pays avaient adopté des objectifs proportionnels ou supérieurs au "3 by 5". L’OMS continuera à militer pour que davantage de pays adoptent pour objectif d’être en mesure d’offrir, d’ici 2005, des ARV à 50% des patients qui en ont besoin.
L’OMS prévoyait en outre que les pays ayant adopté des objectifs conséquents en matière de diffusion des ARV adopteraient des plans nationaux adaptés. Les prévisions se sont avérées trop optimistes, puisque seuls 3 pays ont publié de tels plans. L’OMS place désormais la priorité sur l’aide au développement de plans nationaux.
Par ailleurs, le coût moyen des thérapies antirétrovirales de première ligne est loin d’avoir autant baissé que l’OMS l’espérait. Par personne et par année, le coût moyen d’une trithérapie est estimé par l’OMS à 484 US$ : on est loin de l’objectif compris entre 100 et 350 US$. En effet, la formulation générique stavudine+lamivudine+nevirapine, dont le prix souvent cité dans les médias est d’environ 150 US$, est loin de convenir à tous les pays, encore moins à tous les patients, notamment ceux qui sont traités par ailleurs par rifampicin pour une tuberculose. L’estimation d’un prix moyen implique donc de prendre en compte un panier de plusieurs régimes, incluant aussi bien les régimes proposés par les génériqueurs que ceux des firmes pharmaceutiques. L’OMS poursuivra donc son action en faveur de la baisse des prix pour un maximum de régimes ; pour cela, la seule arme étant la concurrence, il faudra développer les régles normatives de façon à ce que les pays soient à même d’acheter à un nombre de plus en plus important de vendeurs. L’OMS invite également les gouvernements à user de leurs systèmes législatifs pour bénéficier au mieux des flexibilités permises par les accors Trips (voir "Quels enjeux pour la politique internationale ?").

OMS, ""3 by 5" progress report, december 2003
to june 2004", Genève, 2004



1 - Symposium OMS, "3 by 5", 11/07, room E 
2 - "3 millions de personnes sous traitement d’ici 2005 : Comment y parvenir ? La stratégie de l’OMS",
OMS, Genève, 2003 

3 - Dépêche Associated Press, 11/07/04 
4 - Gruskin S. et al.,
"National HIV testing policies : Human rights considerations",
WeOrE1259 

5 - www.who.int/3by5/publications/briefs/hiv_testing_counselling/en/
6 - www.who.int/3by5/publications/briefs/arv_guidelines
7 - www.who.int/3by5/publications/document/imai
8 - http://mednet3.who.int/prequal
9 - Leadership program ANRS/Unaids/WHO,
"Strengthening operational research to scale up treatment and prevention", 13/07, room M

10 - www.who.int/3by5/publications/briefs/operational_research/en/