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n°118 - septembre/novembre

 


"Free Access" : une controverse à Bangkok

 

Mélanie Heard

PISTES

 








 

 

Au stand France, à Bangkok, où les institrutions et associations françaises engagées dans la lutte contre le sida étaient représentées ensemble, on pouvait aussi poursuivre les discussions lancées au sortir des sessions ou au hasard des rencontres. La question de la gratuité avait semblé susciter des perspectives contradictoires : Alice Desclaux et Eric Fleutelot, au nom du terrain, paraissaient s’associer au slogan "free access for all", alors que Jean-Paul Moatti et Stéphane Luchini, au nom de leurs travaux sur les financements des ARV, s’irritaient de cette défense illusoire de la gratuité - ou plutôt des arguments dangereux qui l’accompagnent : c’est ce qu’a permis de dégager une interview croisée, organisée par Transcriptases, sur le stand.
Partant de l’évaluation de l’initiative sénégalaise, Eric Fleutelot et Alice Desclaux ont rappelé l’échec évident de systèmes payants, y compris les systèmes de participation en fonction du niveau de revenu (voir l’article d’Eric Fleutelot dans ce numéro). Ils reposent en réalité sur des critères de sélection très hétéroclites et fragiles : mérite, utilité sociale, rétribution par rapport à un engagement dans une association. Sans compter les "couacs" de mise en oeuvre liées aux situations de populations à la frontière des critères, à la difficulté de définir des catégories. Comment justifier que dans une même région, une même ville, les coûts de prise en charge soient différents en fonction de ces catégories ou critères variés ? Dans ces conditions, la volonté d’équité, réelle au démarrage du projet, n’a pu se traduire dans les faits.
C’est forts de ce constat que, dans une déclaration intitulée "Free by Four", Alice Desclaux, Bernard Taverne, Véronique Collard et l’économiste Alan Whiteside proclament l’urgence d’un accès gratuit pour tous aux traitements1.
C’est aussi forts du constat de l’échec des systèmes payants que Bernard Taverne, Isabelle Lanièce, Alice Desclaux et Philippe Vinard présentaient à Bangkok un poster militant pour l’accès gratuit : "La distribution gratuite de traitements antirétroviraux ne résout certes pas le problème du prix de ces médicaments, et du coût global des soins. Il est clair que ce coût implique que quelqu’un paye. Mais il est également clair que, en Afrique, ce ne sont pas les patients ou leur famille qui peuvent couvrir ces frais"2. Tel est aussi le sens de la déclaration "Free by Four" : parodie du "3 by 5", la formule milite pour que la réflexion sur l’universalité de l’accès aux traitements ne fasse pas l’impasse sur la gratuité pour les patients, sans laquelle le scaling up n’aurait pas de sens.
Si Jean-Paul Moatti tient à rappeler qu’il n’a quasiment pas de divergence avec les propos d’Alice Desclaux ou de Bernard Taverne à propos de l’expérience sénégalaise, il voit pourtant plusieurs dangers dans cette déclaration. Sa forme d’abord : le slogan "Free by Four", "purement marketing" cache finalement l’enjeu essentiel : "Dans un pays du tiers monde, un système de santé à deux vitesses est plus équitable qu’un système gratuit, capturé par les riches. On sait parfaitement que mettre le prix d’un bien à zéro n’est pas synonyme d’équité". Il s’agit de sortir du réflexe "idéologique" en faveur de la gratuité que nous, Français, avons facilement; et ce, ne serait-ce que "parce qu’il ne faudrait pas oublier que la gratuité dont nous croyons bénéficier chez nous correspond en réalité à un système de redistribution complexe", basé sur des prélèvements équitables ("ou presque") en fonction de nos revenus. Surtout, "il ne faudrait pas oublier que nous parlons de pays où de tels systèmes de redistribution n’existent pas, et où il existe de fortes inégalités de revenus" ! Et enfin où les traitements dépendent de dons, et non d’une prise en charge collective de sécurité sociale.
En réalité, dans ces pays, rappelle Jean-Paul Moatti, "le traitement gratuit favorise les mieux lotis qui connaissent les circuits pour faire partie des patients suivis". L’argument contre la gratuité pour tous n’est certes pas du type "il faut payer pour accorder de l’importance au traitement" : "on sait que cela est une hérésie" ! Simplement, l’équité est à chercher du côté des mécanismes de financement, certainement pas du côté du coût de l’offre : "l’idée d’accès gratuit sans systèmes de redistribution n’a pas de sens". Partant de son accord avec les réalités difficiles décrites par Eric Fleutelot et Alice Desclaux, Jean-Paul Moatti rappelle pourtant : "attention à ne pas dériver du terrain vers un politiquement correct irréfléchi". Du coup, il s’agit simplement de reconnaître que dans des pays où il n’existe pas de système de redistribution, et ne serait-ce que parce que les fonds ne proviennent pas de prélèvement sur les revenus, mais de donneurs, l’accès aux traitements se fera nécessairement en fonction de priorités. Et l’alternative est simple : "soit ces priorités seront implicites, en fonction des richesses et du capital social, soit elles peuvent être explicitées. Bonnes ou mauvaises, cela vaut malgré tout mieux que l’illusion d’un accès universel illusoire".
C’est donc non sur la gratuité pour tous, mais sur le système de financement de l’accès que la réflexion doit porter. "Il faut réfléchir à une cohérence entre un système public de prise en charge gratuite, et des systèmes privés financés par les entreprises, les assurances, les fonds privés..." L’ambition est de concevoir des politiques qui reconnaissent les défaillances des systèmes publics locaux, permettent de les contourner, mais aussi de les dépasser. C’est-à-dire de bâtir des systèmes de redistribution.



1 - Cette déclaration, qui devrait bientôt être largement diffusée et signée par un nombre important de personnes, est disponible à l’adresse : www.nu.ac.za/heard
2 - Taverne B. et al.,
"Free antiretroviral medication for patients in Africa: The indispensable precondition for universal access",
TuPeE5414