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n°117 - juillet/août 04

 


VIH – PREVENTION

Une évaluation de processus d'éducation sur le sida par des pairs en Chine

 

Christine Etchepare

Arcat-sida (Paris)

 






Peer HIV/AIDS education with volunteer trishaw drivers in Yaan, People’s Republic of China : process evaluation
Shuguang W., Van de Ven P.
AIDS Education & Prevention, 2003, 15, 4, 334-45

Une publication récente décrit un projet original réalisé dans une ville reculée de la province de Sichuan, dans le Sud-Ouest de la Chine : utiliser le traditionnel rôle de conteurs des conducteurs de pousse-pousse pour diffuser des messages de prévention. Un espoir que se développent des approches de prévention moins formelles que celle adoptée jusqu'à présent en Chine ?

 

L’Etat chinois, ayant pris conscience du problème posé par le VIH/sida, investit de plus en plus de moyens dans la lutte contre ce fléau, alors que l’Onusida évalue à près de 850000 le nombre de Chinois vivant avec le VIH fin 2003, contre 660000 fin 2001.
Peu d’études ont exploré des stratégies de prévention culturellement adaptées pour répondre à l’ampleur de l’épidémie de VIH/sida en Chine, mais l’Etat recommande aujourd’hui les programmes d’éducation par les pairs. Dans l’histoire de la Chine, l’éducation par les pairs a longtemps été utilisée pour influencer les croyances politiques et sociales, les attitudes et les comportements chez les jeunes. Mais dans le domaine de la lutte contre le VIH/sida, cette approche n’a été que récemment encouragée ; surtout, il n’est pas certain que l’approche chinoise soit conforme à ce que la communauté internationale recommande en matière d’éducation par les pairs efficace dans la lutte contre le sida.
Des évaluations ont montré l’efficacité de la méthode lorsqu’elle était basée sur une approche adaptée, différente pour chaque groupe de pairs, en tenant compte de la culture et de l’accès aux ressources.
Or, en Chine, l’éducation par les pairs est le plus souvent interprétée en intervenant de manière homogène quel que soit le groupe. Plusieurs facteurs peuvent potentiellement être des freins au développement de ce type de stratégies: d’abord le fait que la plupart des programmes sont menés par des organisations officielles ou des ONG quasi officielles : une analyse critique1,2 a montré que la très grande majorité des programmes a quasiment reproduit, pour des raisons politiques, le modèle officiel d’éducation par les pairs, très standardisé quel que soit le type de population, utilisant presque toujours comme matériel pédagogique des imprimés officiellement autorisés, sans se référer à des données socio-épidémiologiques fiables. De surcroît, alors que plusieurs études soulignent le besoin de clarifier le rôle des volontaires engagés dans les programmes, peu de travail a été fait pour spécifier les critères de sélection des pairs éducateurs. Quant aux messages de prévention, ils sont encore trop souvent moralisateurs. De nombreux auteurs soulignent d’ailleurs la discrimination et la peur qui entourent encore les malades du sida dans ce pays, et la répression des groupes à risque comme les usagers de drogue ou les prostituées.

Une population à risque

Le nombre de jeunes travailleurs indépendants est en progression constante en Chine, particulièrement dans la province du Sichuan, une des régions les plus peuplées. Yaan est une ville de 300000 habitants, ville de passage pour les ethnies Yi et tibétaines qui, d’après les enquêtes, connaissent la prévalence la plus élevée d’IST et d’infection par le VIH. Les travailleurs indépendants ne disposent pas des services que le gouvernement offre aux fonctionnaires en matière d’information sur la santé et de sécurité sociale. Les résultats d’enquêtes officielles dans cette province relèvent un taux particulièrement élevé d’IST, laissant craindre l’éclosion d’une épidémie de VIH/sida dans cette population.
Les conducteurs de pousse-pousse, décrits dans cette étude, font partie de ces travailleurs indépendants. Ils constituent en outre un groupe particulièrement vulnérable à l’infection à VIH/sida du fait notamment de leurs contacts fréquents avec les prostituées3,4; la plupart ont migré de la campagne vers la ville, et ont un faible niveau d’études.
Environ 2000 conducteurs de pousse-pousse ont été recensés. Cette population représente un vecteur potentiel intéressant dans la prévention du VIH pour deux raisons ; ils sont en contact avec de nombreux clients ; ils sont traditionnellement friands d’histoires qu’ils racontent à leurs passagers. D’où l’idée d’imaginer des "histoires" apportant des connaissances et promouvant des comportements à moindre risque pour le VIH/sida, qu’ils pourront divulguer à leurs pairs sur des lieux de réunion habituels (arrêts de bus, devant les cinémas, salons de thé, rives du fleuve, etc.), mais aussi aux passagers des pousse-pousse. Le programme, dont la durée n’a pas été précisée, a été mis en oeuvre par une organisation informelle de conducteurs de pousse-pousse. Cette association organise à la fois des activités publicitaires et récréatives, et n’a pas d’enregistrement officiel, ce qui laisse les membres libres de s’organiser en dehors de toute interférence officielle.

Raconter des histoires

Les conducteurs étaient impliqués dans l’élaboration des histoires, qui portaient notamment sur les manières de se protéger et sur l’impact que le VIH/sida peut avoir sur la famille.
Les autres composantes du projet incluaient un programme de formation sur la communication pour les volontaires, le développement d’espaces sûrs et conviviaux pour permettre aux pairs de se retrouver en petits groupes, et un centre d’accueil appelé "le salon de thé des pairs" où des préservatifs gratuits étaient disponibles. Des professionnels de santé de la communauté, sur la formation desquels les auteurs donnent malheureusement peu de rensignements, se relayaient dans ce centre pour apporter des informations et faire du counseling. Des autocollants posés sur les pousse-pousse récapitulaient les histoires, et donnaient l’adresse et les horaires d’ouverture du centre.
150 éducateurs pairs ont été sélectionnés pour la formation initiale selon les critères suivants : être populaire auprès des conducteurs de pousse-pousse, avoir été au moins à l’école primaire, avoir une expérience dans le travail social ou la promotion de la santé auprès de la communauté, être en relation avec le réseau des pairs, avoir des facilités pour communiquer, accepter de s’impliquer dans des activités volontaires. Pour la formation initiale cependant, ils recevaient une rémunération d’environ 20 dollars.Tous étaient des hommes, âgés en moyenne de 24 ans.
La formation initiale, complétée ultérieurement par des ateliers, comportait deux sessions de deux heures par groupe de pairs, et se déroulait sous forme de jeux de rôle axés sur le développement des histoires et la compréhension des messages.
Les résultats ont montré qu’en une semaine, les 150 volontaires ont pu diffuser les histoires auprès de 705 pairs volontaires, ce qui a été vérifié lors de visites sur le terrain. Malheureusement, l’étude ne précise pas combien de temps ce rythme a été tenu.
Au bout d’un mois, un questionnaire a été remis à tous les volontaires pour savoir si chaque histoire avait été facile à comprendre et à transmettre. Les réponses étaient optimistes, même si le fait de parler de pratiques sexuelles était décrit, quelle que soit l’évolution des moeurs dans la Chine contemporaine, comme une difficulté. Le centre a connu une fréquentation régulière.

Contrairement à la plupart des programmes chinois d’éducation par les pairs, qui ne tiennent pas compte des besoins spécifiques des groupes ciblés, ce projet a le mérite d’avoir conçu des messages pour et par les pairs, et d’avoir utilisé plusieurs activités complémentaires impliquant des professionnels de santé de la communauté – bref, d’avoir innové dans un contexte traditionnel où encore trop peu d’éducation sexuelle est dispensée.
Les résultats sont encourageants, mais un tel projet soulève plusieurs questions, en particulier celle de sa pérennité : les données manquent concernant les stratégies mises en oeuvre pour valoriser les pairs éducateurs volontaires et les ressources disponibles (accès aux préservatifs, aux soins, implication volontaire ou non des professionnels de santé). Les données manquent aussi dans cette publication en ce qui concerne la formation elle-même, puisque le nombre d’ateliers n’est pas spécifié.
Il n’en reste pas moins vrai que de telles études d’évaluation de projet sont à développer, pour pouvoir améliorer et diversifier les stratégies de prévention du VIH/sida.



1 - Wang S, Wang X
"Stage model of innovation diffusion in peer contexts : a pilot study of peer education in HIV prevention among gay men and MSM, Chengdu, China"
Conference of gay men HIV education, 2002, Kunming (China)
2 - Wang S, Xue J
"Finding of AIDS sociology in China : opportunity structure behaviour change and antiretroviral therapy"
Sichuan Press od Science and technology, 2002
3 - Gil V, Anderson A, Lin G et al.
"Prostitutes, prostitution and STD/HIV transmission in mainland China"
J Soc Sci Med, 1996, 42, 141-52
4 - Wang S, Gao M
"Dual employment system-related contextual impact of safe/unsafe sexual practices for prevention"
Internat Quarter Comm Health Educ, 2000, 19, 205-27