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n°117 - juillet/août 04

 


AU PAYS DES BAILLEURS DE FONDS

Le Fonds global à l'épreuve du terrain

 

Gilles Raguin

directeur des opérations internationales, Médecins du Monde (Paris)

 






The global fund : managing great expectations
Burgha R., Donoghue M., Starling M., Ndubani P., Ssengooba F., Fernandes B., Walt G.
The Lancet, 2004, 364, 95-100

Une première étude sur l'efficacité des programmes du Fonds global est parue dans le Lancet au moment de la Conférence de Bangkok. Un sujet épineux : le manque de résultats concrets fragilise l'initiative et risque d'entacher la crédibilité de l'approche multilatérale dans la lutte contre l'épidémie.

 

Une page est tournée : alors qu’à Barcelone, la riposte contre l’épidémie d’infection par le VIH/sida manquait encore cruellement d’argent, depuis la Conférence de Bangkok, c’est désormais en milliards de dollars que l’on parle. Parmi les principaux bailleurs de fonds figure le Fonds global de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose. Il s’agit d’une structure créée en janvier 2002, à l’initiative du secrétaire général des Nations Unies, Kofi Annan, et du G8, et destinée à récolter, gérer et débourser des fonds internationaux apportés par les pays les plus riches, l’Union européenne, et des donateurs privés comme la fondation Bill Gates1. "Nous avons des engagements de dons de 5,4 milliards de dollars jusqu’à 2008", a annoncé à Bangkok son directeur, le Pr Richard Feachem. Les déboursements s’élèvent actuellement à 511 millions de dollars. En avril 2004, 121 pays avaient reçu un avis favorable pour une somme totale de 2,1 milliards de dollars sur deux ans2. En mars 2004, 260 millions de dollars avaient déjà été déboursés, dont 50% pour l’Afrique subsaharienne.

On peut aujourd’hui considérer que le Fonds a été capable de lever des sommes significatives, suffisantes pour engager un nombre satisfaisant de projets. Mais sur le terrain, des voix s’élèvent déjà pour dénoncer l’inefficacité des mécanismes mis en place pour gérer, débourser les fonds et les traduire en programmes actifs. Les contributions des pays riches sont encore inférieures aux promesses initialement faites lors de la création du Fonds global, un argument dont l’administration américaine se sert aujourd’hui pour justifier sa décision de diminuer sa contribution au Fonds3. D’autres initiatives de type "privé" impulsées par des gouvernements (comme l’initiative présidentielle de George Bush), des groupes politiques ou économiques sont par ailleurs en train de voir le jour, concurrençant l’approche multilatérale du Fonds.

Les premiers bilans des programmes du Fonds global sur le terrain sont donc attendus avec une grande impatience car s’ils ne s’avèrent pas pertinents, efficaces et efficients sur le terrain, au plus près des communautés les plus touchées par l’épidémie de sida et de ses conséquences, c’est la crédibilité de la communauté internationale et du monde politique sous sa forme onusienne qui en pâtira. Les premiers résultats devraient arriver à la fin 2004 et à la fin 2005. Néanmoins, l’équipe de Burgha et coll., chercheurs de la London School of Hygiene and Tropical Medicine nous en ont donné un avant-goût en publiant un premier article dans un numéro spécial du Lancet, début juillet4. L’étude date de 2003 et repose sur des entrevues avec 137 personnes en situation d’apprécier les résultats précoces de la mise en oeuvre des programmes financés par le Fonds dans quatre pays africains : le Mozambique, l’Ouganda, la Tanzanie et la Zambie.

L’étude de Burgha

Burgha et son équipe ont cherché à analyser l’efficacité des organismes de coordination des programmes du Fonds sur le terrain, appelés dans le jargon "systèmes pays". 65% des personnes interviewées étaient membres d’un country coordinating mechanism (CCM). Chaque "système pays" comprend en effet un dispositif de coordination appelé country coordinating mechanism (CCM), un récipiendaire principal qui redistribue les fonds à des récipiendaires secondaires, et un organisme de gestion indépendant. Des opérateurs techniques de programmes de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose ont été aussi intégrés à l’étude. Les auteurs ont parallèlement participé à des réunions nationales (CCM ou non) en tant qu’observateurs.
Le CCM est un organisme paritaire où sont en théorie représentés le gouvernement, les ONG, les agences bilatérales et multilatérales, le secteur privé et les personnes vivant avec le VIH4. Le CCM prépare les propositions "pays" soumises au Fonds global et supervise la mise en oeuvre des programmes financés. Le récipiendaire principal est une organisation implantée dans le pays concerné, bien souvent le gouvernement lui-même. Il reçoit les fonds, met en oeuvre et suit les programmes. Il est responsable de la bonne utilisation de ces fonds. L’organisme de gestion est une organisation indépendante, qui contracte avec le Fonds global, pour contrôler la gestion des fonds dans le pays concerné.

Premières conclusions

Les difficultés de fonctionnement identifiables au sein du Fonds se sont révélées nombreuses, et ce pour les quatre pays étudiés : faible participation, peu de réunions et de débats, absence de communication, problèmes de représentativité et de délégation, dominance forte ou quasi totale des représentants du gouvernement (en Tanzanie par exemple) ; enfin, faible représentation des ONG et surtout des personnes vivant avec ces maladies5. Une grande confusion semble régner sur la question des tâches et responsabilités attribuées aux membres des CCM, ainsi que sur les règles de fonctionnement de cette structure.
Le retard des déboursements sur le terrain a aussi été identifié comme un point noir de l’application des programmes du Fonds. Les auteurs de l’article parlent d’une "crise des attentes" dans les quatre pays. Les gens savent qu’il y a de l’argent et demandent : "Où est l’argent ? Qui est assis dessus ?". En Tanzanie, où la première subvention avait été attribuée en novembre 2002, un an plus tard, seulement 4% des 12 millions de dollars attribués à la lutte contre le paludisme ont été effectivement déboursés sur le terrain. Cet exemple n’est évidemment pas unique. Médecins du Monde a pu constater la même chose en Ethiopie.
Des efforts ont été faits pour améliorer le fonctionnement des CCM. Cependant, à l’exception de la Zambie, ces efforts n’ont pas produit de résultat significatif, au moins jusqu’au terme de l’étude, en 2003. Le CCM ougandais est notamment décrit comme une chambre d’enregistrement. Devant l’opacité du processus et les délais de réponse et de déboursement, de nombreux acteurs sur place ont dû aller chercher des financements ailleurs, malgré les espoirs suscités par le Fonds.

Quelques réserves de prudence sont émises par les auteurs. Premièrement, ils n’ont étudié que quatre pays d’Afrique. Cela dit, les dysfonctionnements des CCM et du dispositif en général ont été signalés par d’autres6. Médecins du Monde a pu les constater en Ouganda et en Tanzanie, l’observer en Ethiopie et en République démocratique du Congo ainsi qu’au Vietnam, pour d’autres raisons. Deuxièmement, ce qui est rapporté résulte de l’expression de points de vue et non de faits, même si la qualité de l’équipe de recherche permet de considérer que les biais ont été réduits au minimum. Troisièmement, compte tenu des délais de publication, l’analyse date de 2003. Toutefois, vu du terrain, récemment, malgré d’indiscutables améliorations, les problèmes de fond subsistent presque partout.

Qu’en penser ?

Ces difficultés sont difficiles à analyser, car multifactorielles. Si le dispositif du Fonds global présente l’avantage d’être localement "dirigé" par les autorités gouvernementales, il a l’inconvénient de surimposer sur le dispositif de santé existant un dispositif spécifique de maladie, non coordonné ou mal coordonné avec les autres initiatives existantes. Les CCM, formés de novo sur l’initiative du Fonds global, se sont en effet souvent constitués autour des structures nationales de lutte contre le sida, bien que le Fonds ait vocation à subventionner aussi la lutte contre le paludisme et la tuberculose. D’autre part, comme le mécanisme de circulation des fonds est nouveau, il nécessite d’être testé, mis au point, adapté à chaque contexte et aux opérateurs. Et cela prend du temps dans un domaine où, précisément, tous les acteurs de terrain réclament des actions concrètes très rapidement.

La multiplicité des mécanismes de financement (initiatives du Fonds global, de George Bush, de Bill Clinton, de la fondation Gates, de la Banque mondiale, de l’OMS, initiatives de coopération bilatérale) ne facilite pas non plus la tâche. Comme le dit l’une des personnes interrogées dans cette étude, tout cela devient pour un gouvernement donné un "exercice de jonglage" difficile et incertain ! Différents bailleurs interviennent avec des stratégies différentes à des intervalles de temps différents, en utilisant des mécanismes de négociation différents. Tout cela doit être mis en cohérence, et cela n’est pas une mince affaire. Par ailleurs, les procédures de justification de l’utilisation de l’argent du Fonds, dites procédures de reporting, sont bien trop lourdes pour être suivies dans la plupart des pays concernés. Les systèmes publics de santé et de gouvernement sont aussi souvent incapables ou très limités dans leur capacité à absorber rapidement des niveaux de ressources financières considérables par manque de personnes qualifiées pour y répondre.
Le Fonds rencontre là les mêmes difficultés que bien des programmes de développement. Ces derniers, depuis une dizaine d’années – date des ajustements structurels et du mouvement néolibéral – sont tous en grande difficulté. Un néolibéralisme agressif pousse en effet au développement de la privatisation des systèmes de santé. Résultat : cela conduit à la déshérence et à la faillite des systèmes publics, pourtant plus adaptés à répondre aux besoins des populations les plus vulnérables. Presque partout, en Afrique, le développement recule ou, au mieux, stagne. A ces incapacités structurelles se surajoutent des ressources humaines qualifiées très limitées. Dans la plupart des pays pauvres, les acteurs de santé sont très largement insuffisants, en nombre et en qualité, du fait notamment de l’absence d’engagement politique en faveur d’une politique de santé publique.

Quelles leçons en tirer ?

Le Fonds global est donc face à un dilemme : gérer l’équilibre entre le temps nécessaire pour mettre en place un dispositif nouveau et efficace ; et répondre à l’urgence réelle et cruellement ressentie par les organisations communautaires désespérément en attente de résultats concrets et rapides sur le terrain, particulièrement pour ce qui concerne le sida. S’il est encore trop tôt pour tirer des conclusions, vu du terrain, des ajustements semblent toutefois devoir rapidement être mis en place, comme l’ont d’ailleurs recommandé plusieurs collectifs d’ONG7, sous peine de voir condamner et disparaître une initiative nécessaire et utile, multilatérale et indépendante. Un échec serait désastreux pour tous ceux qui ont milité pour son existence et, encore plus, pour ceux qui en attendent le résultat le plus emblématique, l’accès aux antirétroviraux.

Pour finir, dans un article associé, dans le même numéro du Lancet, Thomas Kerr et al. soulèvent un défaut important du Fonds et de son approche8. Les CCM, comme nous l’avons discuté, sont généralement dirigés par le gouvernement. Les critères de sélection des projets sont donc dictés par ces gouvernements. Dans un tel système, toute population marginalisée, quelle qu’en soit la raison, qui connaît déjà des difficultés d’accès aux soins, risque d’être exclue de facto de l’accès aux programmes financés par le Fonds. Ce problème s’est très concrètement posé aux auteurs de cet article, en Thaïlande, avec les populations d’usagers de drogues. Le programme proposé par les auteurs n’a pas pu recevoir l’accord du CCM. Les auteurs ont dû faire appel à une procédure exceptionnelle du Fonds, qui permet dans de rares cas de saisir directement le Fonds sans passer par le CCM. Cette procédure n’a toutefois pu aboutir qu’avec l’accord du gouvernement. Les usagers de drogues ne sont pas les seuls exclus qui risquent de souffrir de ce défaut. Partout, Médecins du Monde travaille avec des populations exclues des soins, marginalisées, rejetées par leurs gouvernements ou le gouvernement des pays qui les abrite : migrants, prostituées, réfugiés, déplacés internes, ethnies minoritaires. Ces populations sont déjà celles qui payent le plus lourd tribut à ces maladies. Il serait inacceptable qu’elles soient "oubliés" par le Fonds et ses programmes.

Pour nous, Médecins du Monde, militants de la première heure pour la création du Fonds global, nous sommes aujourd’hui inquiets de ses difficultés. Nous reconnaissons évidemment que beaucoup a été fait en peu de temps. Toutefois, cette première étude de Burgha confirme ce que nous avons constaté sur le terrain : les CCM dysfonctionnent, l’argent n’arrive pas auprès des patients, les communautés s’impatientent. L’optimisme des responsables du Fonds que nous avons interrogés nous paraît excessif. Il convient donc de revoir de toute urgence certaines dispositions du Fonds. Il nous semble nécessaire de mettre en place un mécanisme rapide, alternatif, échappant au circuit long, laborieux et parfois excluant des CCM. Ce mécanisme permettrait au Fonds et à ses supporters de ne pas perdre la course contre la montre qui est aujourd’hui engagée pour assurer la crédibilité du Fonds et, donc, sa pérennité.



1 - Global fund to fight aids, tuberculosis and malaria. How the fund works. Accessible via internet :
www.theglobalfund.org/en/about/how
2 -
www.theglobalfund.org/en/files/grantsstatusreport.xls
3 - McNeil Jr D.G.
US to cut donation to world aids fund.
Herald Tribune, 20 août 2004
4 - A multi-country study of the involvement of people living with HIV/AIDS in the country coordinating mechanisms (CCM).
Accessible sur internet :
www.gnpplus.net/ccm-reports.html
5 - The global fund to fight aids, tuberculosis and malaria. Guidelines on the purpose, structure and composition of country coordination mechanisms.
Geneva : The global fund to fight aids, tuberculosis and malaria
6 - Grace C. Global fund country case studies report.
Final draft : january 2003, DFID Health systems resource centre
7 - NGO perspectives on the global fund.
A report prepared by the international council of aids service organizations (ICASO). juin 2004.
Accessible sur Internet :
www.icaso.org
8 - Kerr T, Kaplan K, Suwannawong P, Jürgens R, Wood E
The global fund to fight aids, tuberculosis and malaria : funding for unpopular public-health programmes
The Lancet, 2004, 364, 95-100