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n°117 - juillet/août 04

 


VIH - FONGIQUE

Accès aux antirétroviraux et cryptococcose

 

Tiphaine Canarelli

Crips (Paris)

 






The changing epidemiology of cryptococcosis : an update from population-based active surveillance in 2 large metropolitan areas, 1992-2000
Mirza S.A., Phelan M., Rimland D., Graviss E., Hamill R., Brandt M.E., Gardner T., Sattah M., de Leon G.P., Baughman W., Hajjeh R.A.
Clinical Infectious Diseases, 2003, 36, 6, 789-794

L'épidémiologie de la cryptococcose a évolué avec celle du VIH, comme le montre une étude américaine. Si cette infection survient majoritairement chez des personnes séropositives, son incidence a cependant décru avec les trithérapies : ce sont les sujets ayant un accès limité aux soins qui y restent le plus exposés.

 

Tôt dans l’épidémie de l’infection à VIH, le cryptococcoque (Cryptococcus neoformans) s’est révélé comme étant la première cause d’infection opportuniste fongique chez les sujets présentant un sida aux Etats-Unis, puisqu’une telle infection systémique touchait 5% à 10% de ces sujets et qu’elle était associée à une mortalité considérable.
Une amélioration significative est survenue dans le traitement de l’infection VIH dès les années 1990, en particulier avec l’émergence d’une thérapie antirétrovirale hautement active (HAART). L’incidence des infections opportunistes associées au VIH a donc décru dans les pays et les régions où ce type de traitement était disponible. Mais il est intéressant de noter qu’avant même l’introduction de ce traitement, l’incidence de la cryptococcose avait commencé à décroître dans certaines régions du monde, du fait probablement de l’amélioration générale du traitement des personnes séropositives et de l’utilisation croissante des traitements antifongiques.
Cependant, en dépit de tous les changements récents dans l’histoire naturelle et dans l’épidémiologie du VIH, les infections opportunistes continuent à survenir parmi les personnes atteintes du sida, surtout parmi celles qui ont un accès limité au traitement médical de routine.

L’étude de S.A. Mirza et coll. parue dans CID montre les changements survenus en l’espace de 8 ans (1992 à 2000) non seulement dans l’épidémiologie de l’infection à VIH mais aussi dans celle de la cryptococcose. L’enquête s’est déroulée aux Etats-Unis sur deux zones (Atlanta et Houston), de 1992 à 2000.
Un cas d’infection à Cryptococcus neoformans est défini soit par une culture à Cryptococcus neoformans positive à partir d’un échantillon provenant de n’importe quel site, soit par la détection d’antigènes cryptococciques (sang ou LCR), soit par des données histopathologiques compatibles avec une cryptococcose.
Le formulaire de recueil des données standardisé utilisé de 1992 à 1996 portait sur les caractéristiques démographiques des sujets, leurs conditions médicales sous-jacentes, les résultats du test diagnostique, les signes cliniques éventuels et l’évolution de la pathologie. Pour répondre aux changements survenus plus tard dans l’épidémie à VIH, le formulaire a été modifié deux fois : en juin 1996, où des données spécifiques relatives au sida ont été collectées (comptage des lymphocytes CD4, facteurs de risque d’acquisition de la maladie, utilisation de médicaments antifongiques dans les 3 mois précédant le diagnostic de cryptococcose) et en juillet 1998 (information sur la charge virale, thérapeutique antivirale et présence d’autres infections opportunistes).

Les résultats principaux de l’enquête montrent que 1491 cas de cryptococcose ont été identifiés lors de ces 8 années (59% des cas à Atlanta et 41% à Houston). La majorité des cas (89%) sont survenus chez des personnes connues pour être VIH+, 8% survenant chez des sujets VIH- et 3% chez des sujets à sérologie inconnue. Le taux de mortalité générale de l’infection est de 11,7% (11% chez les sujets VIH+ et 21% VIH-), taux qui ne diffère pas annuellement de manière significative, durant la période de surveillance, entre sujets VIH+ et VIH-.
L’incidence annuelle décroît dans les deux villes de 1992 à 2000 (de 5 cas à 1,3 cas pour 100000 habitants à Atlanta et de 4 cas à 0,4 cas pour 100000 habitants à Houston).
La population étudiée compte 70% de sujets de race blanche, et 23% de sujets d’origine afro-américaine. 84% des cas de cryptococcose sont survenus chez des hommes, qui sont à 58% d’origine africaine. Les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés étaient une septicémie et/ou une méningite (67% des patients). Seuls 3,9% des patients présentaient un syndrome pulmonaire sans autre signe. 81% des patients étaient hospitalisés au moment du recueil de l’information.
71% des cas de cryptococcose ont été diagnostiqués par culture, 28% par test d’agglutination au latex, et seulement 0,9% par examen histopathologique.

Les résultats concernant les sujets VIH+ (89% des cas) montrent aussi que l’incidence de la maladie décroît de façon significative de 1992 à 2000 dans les deux sites (de 66 cas pour 1000 à 7 cas pour 1000 à Atlanta, de 23,6 cas pour 1000 à 1,6 cas pour 1000 à Houston). Les Afro-Américains présentant un sida sont plus à risque de développer une cryptococcose que les Blancs ; les facteurs de risque étudiés montrent que 35% des sujets sont homosexuels masculins et que 28% utilisent des drogues injectables.
Sur 351 patients VIH+, 83% ont un taux de CD4 inférieur à 100/mm3, 19% ont reçu un traitement azolé dans les 3 mois précédant l’admission à l’hôpital et, sur 105 patients, 31% ont eu recours à un traitement antirétroviral dans les 3 mois précédents (inhibiteur de la transcriptase inverse, inhibiteur de protéase ou HAART).
Quant aux résultats concernant les sujets VIH-, l’incidence est basse : 0,4 par million d’habitants à Atlanta versus 5 par million d’habitants à Houston. Les sujets VIH- présentant une cryptoccocose sont plus âgés que les VIH+ : 54 ans en moyenne. L’infection est plus fréquente chez les Blancs (66%). Chez 102 patients, une circonstance favorisante est notée au moins : diabète (23%), cancer (20%), maladie pulmonaire (14%) ou immunologique (13%).
Puisque l’incidence globale de la cryptococcose parmi les personnes séronégatives ne change pas significativement pendant cette période, il est probable que la diminution de cette infection chez les sujets VIH+ est plus due à des modifications dans le traitement du VIH qu’à des changements environnementaux ou à une virulence accrue.
L’introduction du HAART a entraîné un accroissement significatif des CD4 et une reconstitution immunitaire chez la plupart des patients qui reçoivent ce type de traitement, et donc une augmentation de survie de ces sujets. C’est ce qui explique la décroissance significative de l’incidence de presque toutes les infections opportunistes. Mais cette étude montre que la cryptococcose continue à survenir associée au même taux de mortalité que précédemment. Les sujets VIH+ développant une cryptococcose à la fin des années 1990 sont en effet sévèrement immunodéprimés et ont un accès limité aux soins médicaux "de routine" contre le VIH. Sont concernés le plus souvent des sujets d’origine africaine ; la race intervient ici non pas comme facteur de risque pour la maladie mais comme marqueur d’accès aux soins. De plus ces sujets sont moins susceptibles de recevoir une thérapie antirétrovirale.
Bien que l’infection cryptococcique ait décru aux Etats-Unis depuis le début des années 1990, elle reste la première cause de morbidité et de mortalié chez les sujets présentant un sida dans beaucoup de pays développés. Dans des pays d’Asie du Sud-Est où le sida s’étend, la cryptococcose menace d’être aussi une cause majeure de morbidité et de mortalité, tout comme dans les pays africains.
L’utilisation d’une thérapie antirétrovirale a considérablement changé l’épidémiologie de la cryptococcose aux Etats-Unis et dans les autres pays développés, et s’est avérée être la meilleure stratégie pour prévenir les affections opportunistes.

Cette étude montre que des efforts spécifiques devraient être faits pour augmenter la disponibilité des thérapies antirétrovirales et des soins de routine du VIH pour les sujets séropositifs de conditions socio-économiques défavorisées aux Etats-Unis.
Parce que l’implantation de la thérapeutique antirétrovirale est susceptible d’être très lente dans les pays en développement, d’autres mesures de prévention de la cryptococcose devraient en outre être évaluées. Il a été démontré que la prophylaxie antifungique primaire par le Fluconazole® est effective aux Etats-Unis, mais des études similaires n’ont pas été menées dans les pays en développement.
Il y a un urgent besoin de santé publique à conduire de telles études pour évaluer le rapport coût-efficacité et la faisabilité d’une telle prophylaxie dans ces pays et étudier son efficacité sur la survie et la qualité de vie.

Les points clés

Les auteurs de cette étude se sont intéressés à la surveillance de la cryptococcose dans deux grandes villes américaines, Atlanta et Houston, de 1992 à 2000. 

Au total, 1491 cas ont été détectés sur une population de 7,4 millions d’habitants, avec 1322 cas (89%) chez des sujets VIH+.

L’incidence annuelle de la cryptococcose montre une décroissance significative sur une période de 8 ans. Ce sont les sujets VIH+ afro-américains qui sont les plus susceptibles de développer cette infection.

Il s’avère également que les sujets VIH+ qui continuent à développer la cryptococcose aux Etats-Unis sont ceux qui ont eu un accès limité aux soins, notamment aux HAART.