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n°115 - avril/mai 04

 


VIH - IST

Lutter contre les IST pour mieux combattre le sida : pourquoi les essais africains sont-ils si décevants ?

 

Emmanuel Lagarde

Inserm U88 (Saint-Maurice, France)

 






Higher risk behaviour and rates of sexually transmitted diseases in Mwanza compared to Uganda may help explain HIV prevention trial outcomes
Orroth K.K., Korenromp E.L., White R.G., Gavyole A., Gray R.H., Muhangi L., Sewankambo N.K., Quigley M., Wawer M.J., Whitworth J.A.G., Grosskurth H., Habbema J.D.F., Hayes R.J.
AIDS, 2003, 17, 18, 2653-60

La lutte contre les infections sexuellement transmissibles en Afrique n'a pas attendu que des essais d'intervention prouvent son efficacité sur la réduction de la transmission du VIH. Heureusement, car les résultats des trois essais conduits jusqu'à maintenant sont plutôt décevants. Reste à expliquer les échecs.

Il est depuis longtemps bien établi que les infections sexuellement transmissibles (IST), et particulièrement les IST ulcératives, favorisent la transmission du VIH. Trois essais randomisés ont été conduits à ce jour en Afrique subsaharienne pour évaluer l'impact du traitement des IST dans la lutte contre l'épidémie de sida. Les choses commençaient bien, puisqu'en 1995 nous apprenions qu'un premier essai conduit à Mwanza en Tanzanie montrait une réduction de 38% de l'incidence du VIH dans les communautés qui avaient bénéficié de l'intervention1 (traitement syndromique de IST). Quatre ans plus tard, déception : un essai conduit à Rakaï en Ouganda par une équipe américaine2 constate l'échec d'un traitement de masse consistant à répéter de manière systématique une antibiothérapie auprès de la totalité des adultes, sans examen ni sérologie préalable. Ce résultat décevant a alors été mis tantôt sur le compte d'une dynamique épidémique différente de celle de Mwanza, avec des niveaux de comportements à risque et d'IST inférieurs, tantôt sur le compte de la stratégie d'intervention employée à Rakaï, qui, pensait-on, permettait l'émergence de nouvelles infections entre chaque campagne de traitement systématique. Cette dernière hypothèse a été abandonnée récemment lorsque les résultats d'un troisième essai ont été publiés en 2003. Conduit dans la région de Masaka en Ouganda3, ce dernier essai tentait de montrer l'impact du traitement syndromique des IST associé à une promotion des changements de comportement. Mais aucune différence d'incidence VIH n'a pu être mise en évidence entre les deux bras. Il devenait alors peu probable que l'échec rencontré à Rakaï s'explique par la stratégie de traitement choisie.

Kate Orroth, de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, publie dans la revue AIDS une comparaison des populations de ces trois essais afin de mieux comprendre pourquoi des résultats différents ont été obtenus. D'un point de vue démographique d'abord, les trois population rurales se ressemblent beaucoup : la répartition des groupes d'âge, des sexes, des statuts matrimoniaux, des taux de mortalité, de polygamie et de migration sont globalement comparables. L'exercice suivant est plus délicat puisqu'il s'agit de comparer les comportements sexuels à risques. Cela requiert la sélection attentive des indicateurs communs, ou du moins similaires, aux trois études.
De manière générale, les auteurs constatent que le niveau des comportements sexuels à risque est plus élevé à Mwanza, ou l'essai IST fut concluant; l'entrée dans la vie sexuelle, notamment, y est ainsi plus précoce d'une à deux années (à l'âge de 15 ans environ). De même, les participants de l'essai de Mwanza déclarent également plus de partenaires. Enfin, même s'ils étaient difficiles à comparer du fait de questionnaires différents, les taux d'utilisation du préservatif étaient bien plus faibles à Mwanza que dans les sites ougandais. Notons aussi que les comparaisons par âge du nombre de partenaires récents avec le nombre de partenaires dans toute la vie suggèrent une diminution récente des comportements à risque à Rakaï et Masaka, qui n'est pas observée à Mwanza.
Les auteurs de ce papier ont aussi comparé l'épidémiologie des IST (gonorrhée, infection à chlamydiae, trichomonas, syphilis et HSV-2) et de l'infection par le VIH. Les prévalences VIH étaient respectivement de 3,8%, 12,1% et 16,5% à Mwanza, Masaka et Rakaï. Malgré ces différences, les incidences restent relativement proches, respectivement de 1,0 ; 1,1 ; et 1,5 pour 100 personnes-années, ce qui se traduit par des ratios prévalence/incidence de 3,8 à Mwanza contre environ 10 dans les deux sites ougandais. Ainsi l'épidémie est-elle vraisemblablement bien plus récente à Mwanza, comme le laisse également penser la faible proportion de couples mariés concordants positifs (les deux conjoints sont infectés) à Mwanza (28%), alors que plus de 40% des couples mariés dont l'un au moins des conjoints est positif sont concordants à Masaka et Rakaï. Les prévalences de IST donnent la même impression, puisqu'elles sont plus fortes à Mwanza (tout particulièrement la gonorrhée et les signes d'infection syphilitique récente).

L'intérêt principal de cet article est d'illustrer que deux situations épidémiologiques bien différentes appellent des modes d'action différents. A Mwanza en Tanzanie, les comportements à risque sont importants, le préservatif peu utilisé, les IST ont des niveaux élevés, et l'incidence de l'infection par le VIH est relativement forte (1%) comparée à la prévalence (3,8%). Dans cette population, la lutte contre les IST s'est révélée efficace, et il est probable que la diminution du nombre de partenaires et l'augmentation de l'utilisation du préservatif seraient à même de faire chuter cette incidence.
Par contraste, à Masaka et Rakaï en Ouganda, la situation peut se résumer en deux points. D'abord une épidémie d'introduction beaucoup plus ancienne, ensuite un changement de comportements déjà opéré et qui se traduit par un faible nombre de partenaires, une utilisation du préservatif plus élevée (même si elle reste faible) et des niveaux d'IST relativement réduits. Pour une telle situation, les campagnes axées sur le traitement des IST ont moins d'impact, de même que les tentatives de réduction des comportements à risque.
Le contraste de ces deux situations illustre ainsi deux étapes d'une épidémie de VIH : dans un premier temps, le VIH se répand à travers les contacts avec les groupes à risques (multipartenariats, prostitution, migrants...) puis, lorsque qu'un niveau critique d'infection de la population générale est atteint, la transmission a lieu au sein des couples stables, qui ont plus de rapports sexuels, et pour qui les coinfections ont par conséquent moins d'influence sur la probabilité de transmission du virus.

Les auteurs oublient pourtant de dire qu'il existe un autre cas de figure, celui dans lequel l'épidémie de VIH est d'apparition ancienne, mais dans lequel la population n'a pas modifié ses comportements à risque. Dans ce cas, il est possible que le traitement des IST puisse avoir un impact significatif sur la transmission du VIH.


1 - Grosskurth H, Mosha F, Todd J et al.
"Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania : randomised controlled trial"
Lancet, 1995, 346, 8974, 530-6

2 - Wawer MJ, Sewankambo NK, Serwadda D et al.
"Control of sexually transmitted diseases for AIDS prevention in Uganda : a randomised community trial. Rakai Project Study Group"
Lancet, 1999, 353, 9152 ,525-35

3 - Kamali A, Quigley M, Nakiyingi J et al.
"Syndromic management of sexually-transmitted infections and behaviour change interventions on transmission of HIV-1 in rural Uganda : a community randomised trial"
Lancet, 2003, 361, 9358, 645-52