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n°114 - février/mars 04

 


11e CROI : SAN FRANCISCO / 8-11 FEVRIER 2004

Prévention de la transmission mère-enfant : intérêts et inconvénients de la névirapine.

 

Isabelle Heard

Hôpital Georges Pompidou (Paris)

 








 

 

Des résultats d'analyse intermédiaire sur les bénéfices de la conjugaison de névirapine (NVP) et de zidovudine (ZDV) pour la prévention de la transmission materno-foetale du VIH avaient déjà été présentés à la Conférence de l'IAS en juillet 2003 (voir Transcriptases n° 110) : l'annonce des résultats définitifs de l'essai PHPT réalisé en Thaïlande comptait donc parmi les rendez-vous attendus de cette onzième CROI.
L'objectif de cette étude randomisée, incluant 1087 femmes, était d'évaluer le bénéfice de l'adjonction à la zidovudine, prise selon le protocole habituel thaïlandais, d'une prise unique de névirapine administrée soit à la mère et à l'enfant soit uniquement à la mère (dernier trimestre de la grossesse et première semaine de vie de l'enfant)1. La première analyse intermédiaire avait montré que l'adjonction de la NVP permettait de diminuer significativement le taux de transmission mère-enfant du VIH. Les taux de transmission étaient de 1,1% si la mère et l'enfant prenaient de la NVP en plus de la ZDV, de 2,1% si seule la mère prenait de la NVP en plus de la ZDV, et de 6,3% en cas de prise de ZDV seule. Les résultats présentés à la CROI montrent que les taux de transmission sont de 2,0% si la mère et l'enfant prennent de la NVP et de 2,8% si seule la mère prend une dose de NVP. Ces résultats confirment donc le bénéfice de l'adjonction d'une dose de NVP prise par la mère à la prophylaxie par la ZDV pour réduire la transmission périnatale du VIH. Par contre, la prise de NVP par l'enfant si sa mère en a pris pendant l'accouchement ne modifie pas significativement le taux de transmission. Grâce à cette bithérapie, les taux de transmission sont très proches de ceux obtenus avec une trithérapie.

Cependant, cette bithérapie, bénéfique en termes de transmission du VIH de la mère à l'enfant, semble avoir des répercussions sur la réponse à une trithérapie incluant un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) initiée en post partum. Actuellement, en Thaïlande, une trithérapie associant stavudine (d4T), lamivudine (LAM) et NVP est proposée aux femmes séropositives pour le VIH-1 qui ont moins de 200 CD4/mm3. Un quart des femmes ayant participé à l'essai PHPT sont dans ce cas. L'étude présentée par G. Jourdain2 porte sur 213 femmes qui ont débuté d4T+LAM+NVP en post partum et qui avaient pris une dose de NVP pendant l'accouchement. Soixante et une d'entre elles, soit 30%, présentaient une mutation de résistance (essentiellement K103N) 12 jours après l'accouchement. Après six mois de trithérapie, 75% des femmes n'ayant pas reçu de NVP pendant l'accouchement avaient une charge virale indétectable, contre 53% des femmes ayant reçu de la NVP mais n'ayant pas développé de résistance, et seulement 34% des femmes ayant reçu de la NVP et présentant une mutation de résistance. La prise d'un comprimé de NVP pendant l'accouchement s'accompagne donc d'une moins bonne efficacité de la trithérapie comportant un INNTI initiée en post partum.

La résistance à la NVP après l'administration d'une dose unique au début de l'accouchement pour prévenir la transmission materno-foetale du VIH-1, déjà été largement évoquée, se confirme. Dans l'étude HIVNET-012, le taux de résistance était de 19%.

L'objectif de l'étude rapportée à la CROI par V. Martinson3 était d'évaluer le taux de résistance à la NVP dans une étude prospective de 623 femmes traitées en per partum, de comparer les mutations observées chez les mères et chez les enfants, et d'étudier le taux de transmission du VIH en fonction de la résistance. A la visite du post partum (réalisée en médiane 7 semaines après l'accouchement), 39% des mères présentaient une résistance à la NVP. Ce pourcentage de femmes présentant une mutation de résistance à la NVP décroissait après l'accouchement, passant de 43% dans le post partum immédiat (4 à 6 semaines après l'accouchement) à 24% en post partum tardif (10 à 36 semaines après l'accouchement). Les mutations de résistance le plus fréquemment observées chez les mères étaient les mutations K103N (31%), Y181C (12%) et Y188C (8%). Le facteur de risque majeur de développement d'une résistance était la prise de plusieurs doses de NVP pendant la grossesse et l'accouchement. À l'âge de 7 semaines, 42% des enfants présentaient eux aussi des mutations de résistance. Les plus fréquentes étaient les mutations Y181C (32%), K103N (12%) et Y188C (5%). A 10 semaines, le taux de transmission materno-foetale du VIH était de 8,6%. Il était trois fois plus élevé chez les femmes qui présentaient une mutation de résistance (odd ratio : 2,9 ; IC 95% : 1,4-6,1). Les conclusions des auteurs étaient qu'il faut limiter la prise de NVP seule pendant le travail, éviter de donner plusieurs doses, et probablement avoir recours à d'autres stratégies thérapeutiques qui restent à définir.
Au total, le bénéfice de la NVP en per partum est indéniable pour la réduction du taux de transmission mère-enfant du VIH. Mais ce comprimé de NVP peut induire des résistances susceptibles d'augmenter le risque d'infection de l'enfant et de "griller" la classe des INNTI pour la mère au moins dans les six mois qui suivent l'accouchement.



1 - Lallemant M, Jourdain G, Le Cœur S, et al.
"A randomized, double-blind trial assessing the efficacy of single-dose perinatal nevirapine added to a standard zidovudine regimen for the prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Thailand"
11th CROI, San Francisco 2004, abstract 40LB
2 - Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Tungyai P, et al.
"Exposure to intrapartum singledose nevirapine and subsequent maternal 6-month response to NNRTI-based regimens"
11th CROI, San Francisco 2004, abstract 41LB
3 - Martinson N, Morris L, Gray G, et al.
"HIV resistance and transmission following single-dose nevirapine in a PMTCT cohort"
11th CROI, San Francisco 2004, abstract 38